程 敏, 袁小娟, 董 瑛, 高 艷

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省蘇州市第一人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 蘇州, 215000)

Hangman骨折又稱創(chuàng)傷性樞椎滑脫，常伴有周圍韌帶和椎間盤損傷，繼發(fā)樞椎椎體不穩(wěn)或脫位[1]。普通非專用椎弓根拉力螺釘內(nèi)固定治療Hangman骨折存在復(fù)位不夠理想、固定穩(wěn)定性欠佳、易出現(xiàn)加壓過度等缺點(diǎn)[2]。醫(yī)院科室研制出一種樞椎椎弓根拉力螺釘，生物力學(xué)測試結(jié)果顯示其性能優(yōu)于普通螺釘[3]。2015年10月—2018年10月，科室借助于專用工具在紅外導(dǎo)航輔助下采用樞椎椎弓根拉力螺釘微創(chuàng)治療Hangman骨折32例，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組Hangman 骨折 32 例，男24例，女8例；年齡28～70歲，平均(46.10±13.30)歲；車禍傷25例，墜落傷7例。患者均存在頸部疼痛，伴有不同程度的頸椎活動(dòng)受限，其中 3 例存在雙上肢感覺異常。美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)評分：E級(jí)29例，D級(jí)3例。影像學(xué)檢查顯示單純 Hangman骨折25例，Hangman骨折合并Ⅱ型齒突骨折2例，合并Ⅰ型寰椎骨折 3 例，合并脾破裂 1 例，合并肋骨骨折、血?dú)庑?例。術(shù)前頸椎MRI提示C2、C3水平無脊髓受壓及信號(hào)改變。

本組手術(shù)麻醉方式均為全身麻醉。患者取俯臥位于碳纖維床上，安裝神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)裝置。取C5棘突后部正中切口，長約 2 cm，安裝導(dǎo)航參考架，應(yīng)用導(dǎo)航探針確定皮膚進(jìn)釘點(diǎn)，應(yīng)用專用微創(chuàng)工具建立工作通道，在實(shí)時(shí)紅外導(dǎo)航下用電鉆置入直徑1.0 mm的克氏針，再次應(yīng)用紅外導(dǎo)航探針確認(rèn)導(dǎo)針的位置及角度滿意后絲錐攻絲，擰入合適長度的樞椎椎弓根拉力螺釘逐漸加壓復(fù)位。最后再次3D掃描確認(rèn)螺釘位置準(zhǔn)確、骨折復(fù)位滿意后結(jié)束手術(shù)。

32例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間 50～90 min，平均(65.90±12.10)min；雙側(cè)置釘30例，單側(cè)置釘2例；術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 3～24 個(gè)月。所有患者頸部疼痛較術(shù)前好轉(zhuǎn)，術(shù)前疼痛視覺模擬評分(VAS)平均(6.72±1.17)分，術(shù)后1個(gè)月下降至(1.36±0.49)分。3例患者ASIA分級(jí)由術(shù)前D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。術(shù)后 6 個(gè)月頸椎前屈、后伸，左、右側(cè)屈及左、右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察及生命體征監(jiān)測： 由于Hangman骨折多由于是交通傷、高空墜落傷造成的，患者往往合并有其他部位的損傷。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測血氧飽和度，評估患者四肢肌力及感覺情況。

2.1.2 心理護(hù)理： 患者均因突發(fā)意外導(dǎo)致創(chuàng)傷，多合并有其他部位的損傷，易引發(fā)緊張、焦慮、煩躁、抑郁、悲觀等情緒。護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者精神及心理狀態(tài)制定個(gè)體化心理干預(yù)計(jì)劃，加強(qiáng)與患者的交流，了解患者心理狀態(tài)與家庭支持情況，向患者及家屬講解在疾病的康復(fù)過程中需要配合的事項(xiàng)，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3 顱骨牽引護(hù)理： 患者入院后均行顱骨牽引，起始質(zhì)量為2～3 kg，逐漸增加到4～5 kg，牽引時(shí)間一般為5～7 d。牽引過程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化及四肢肌力、感覺情況，定期行床邊X線攝片檢查，牽引重量及角度應(yīng)根據(jù)牽引效果及復(fù)位情況調(diào)整。抬高床頭 15°～30°，形成反牽引力。保持牽引方向與脊柱縱軸重合，采取軸線翻身法，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干協(xié)調(diào)一致。每日定時(shí)檢查牽引弓，防止滑脫。用安爾碘棉簽消毒牽引針孔處2次，勿去除針眼周圍的血痂，以防感染。

2.1.4 疼痛護(hù)理： 患者因病情需要行顱骨牽引，因?qū)恳委熑狈α私猓由瞎钦?、牽引部位的疼痛，?huì)增加患者的恐懼感。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好疼痛護(hù)理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)對疾病預(yù)后的信心。每班護(hù)士采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估患者疼痛情況，教會(huì)患者可通過放松療法、音樂療法等多種手段來減輕疼痛。疼痛較為嚴(yán)重者，可遵醫(yī)囑使用中樞鎮(zhèn)痛藥或合用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療。

2.1.5 呼吸道管理： 術(shù)前患者顱骨牽引后需要絕對臥床一段時(shí)間，易并發(fā)肺部并發(fā)癥。常規(guī)給予霧化吸入，2次/d，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸咳嗽，及時(shí)咳出痰液，必要時(shí)給予吸痰，床邊備氣管切開包。本組患者未發(fā)生呼吸功能障礙。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察： 樞椎骨折椎弓根置入螺釘操作復(fù)雜且存在損傷血管、脊髓的風(fēng)險(xiǎn)[5]。雖然導(dǎo)航三維影像系統(tǒng)為手術(shù)提供了更安全的保障，但術(shù)后仍需密切觀察患者生命體征及脊髓神經(jīng)功能情況。術(shù)后6 h內(nèi)每30 min監(jiān)測生命體征1次，平穩(wěn)后改為每小時(shí)監(jiān)測1次。持續(xù)低流量吸氧2～4L，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度。評估麻醉蘇醒期患者意識(shí)、四肢肌力、感覺情況等，如發(fā)現(xiàn)肌力下降、肢體有麻木感、排尿異常等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師。

2.2.2 康復(fù)護(hù)理： 術(shù)后6 h取仰臥位，頭部墊浴巾，浴巾高度以一拳(約10 cm)為宜，頸部兩側(cè)給予頸椎固定器固定，保持頭頸部中立位。術(shù)后麻醉清醒后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢的主動(dòng)握拳、伸掌、抬舉訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，雙下肢的屈髖、屈膝、直腿抬高鍛煉。及時(shí)向患者說明術(shù)后早期功能鍛煉的目的、頻率，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性。術(shù)后第1 天患者佩戴頸托即可抬高床頭半臥位，在患者無不適癥狀下，可讓患者床邊坐起，然后扶床站立，再逐漸過渡到行走。

2.2.3 出院指導(dǎo)： 向患者及家屬講解出院注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者佩戴頸托，告知需要佩戴4周。保持頸部中立位，4周內(nèi)勿做頸部過度屈伸及左右旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，可適當(dāng)進(jìn)行頸項(xiàng)肌功能鍛煉。防止頸部外傷；睡眠時(shí)枕頭高度以一拳(約10 cm)為宜；防止頸部受涼；不宜低頭和長時(shí)間伏案工作。術(shù)后定期門診復(fù)查X線片，觀察骨折復(fù)位及愈合情況。

3 討論

相較于傳統(tǒng)的牽引與支具等保守療法，應(yīng)用經(jīng)椎弓根拉力螺釘微創(chuàng)治療 Hangman 具有安全可靠、即刻穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。圍手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)施針對性護(hù)理和心理干預(yù)，促進(jìn)Hangman 骨折患者術(shù)后功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練，可有效減輕頸椎僵硬及疼痛感，確保臨床治療效果。