沈雪芳, 陸 云, 劉玉瑩, 孫偉潔

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 外科, 江蘇 昆山, 215300)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓(DVT)，是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一。無預(yù)防措施的條件下，普通外科手術(shù)患者DVT發(fā)生率為10%～40%[1]。國(guó)內(nèi)研究顯示，未采用預(yù)防措施的患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為6.1%，PTE的發(fā)生率為1.4%[2]。VTE作為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，發(fā)病隱匿，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至死亡等不良臨床結(jié)局。VTE是最可能被預(yù)防的手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)患者采取VTE 防治的有效措施，DVT相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%，PTE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低近2/3[4-5]，手術(shù)患者掌握規(guī)范的VTE預(yù)防措施尤為重要。本研究對(duì)昆山市縣域醫(yī)院手術(shù)患者進(jìn)行Caprini評(píng)分與VTE預(yù)防現(xiàn)況調(diào)研，為縣域醫(yī)院制定預(yù)防VTE防治措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，2019年3月對(duì)昆山市縣域醫(yī)院的415名手術(shù)患者采用調(diào)查表調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行外科手術(shù)患者；②意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙，能進(jìn)行語言溝通；③年齡≥18歲；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后制動(dòng)；②合并其他嚴(yán)重疾病影響活動(dòng)；③術(shù)后行機(jī)械通氣；④意識(shí)障礙。共調(diào)研10家縣域醫(yī)院415名患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具： 在文獻(xiàn)回顧及5位專家咨詢基礎(chǔ)上，形成“手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防現(xiàn)況調(diào)研表”，調(diào)研表包括3個(gè)部分：①基本資料：包括醫(yī)院信息、醫(yī)院有無VTE防治流程、手術(shù)患者有無使用Caprini評(píng)分表；患者姓名、年齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、人均月收入(元人民幣)、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、既往史等。②VTE分級(jí)評(píng)估：《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》推薦使用 Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(簡(jiǎn)稱Caprini量表)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]。該量表含有38個(gè)危險(xiǎn)因素，依據(jù)程度不同賦值 1～5分，按Caprini量表評(píng)分結(jié)果將患者分為4個(gè)層級(jí)：低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和極高危(≥5分)[7-9]。③VTE預(yù)防現(xiàn)況：Caprini量表評(píng)分各個(gè)層級(jí)均推薦了相應(yīng)的預(yù)防措施[10]，包括基礎(chǔ)預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施?；A(chǔ)預(yù)防措施包括VTE預(yù)防宣教、功能鍛煉執(zhí)行情況(床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)、下床活動(dòng)等)、進(jìn)食患者飲水情況等等。物理預(yù)防措施包括使用梯度壓力彈力襪和間歇充氣壓力泵或促進(jìn)肢體活動(dòng)的器械。藥物預(yù)防措施為應(yīng)用抗凝藥物。Caprini 評(píng)分為低?；颊卟捎没A(chǔ)預(yù)防措施，中危患者采取基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防措施，高危及以上患者使用物理預(yù)防和藥物預(yù)防措施。

1.2.2 調(diào)查方法： 由昆山市護(hù)理學(xué)會(huì)綜合外科專委會(huì)委員選擇院內(nèi)2名本科護(hù)士作為調(diào)查員，經(jīng)委員會(huì)安排統(tǒng)一培訓(xùn)，到各自醫(yī)院外科病區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，調(diào)研時(shí)間為1周。①基礎(chǔ)預(yù)防調(diào)研：調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)詢問患者是否知曉VTE防治知識(shí)、功能鍛煉和活動(dòng)等情況；②物理預(yù)防調(diào)研：調(diào)查員查看醫(yī)囑，調(diào)查是否使用彈力襪、間歇充氣壓力泵或促進(jìn)肢體活動(dòng)的器械；③藥物預(yù)防調(diào)研：調(diào)查員查看醫(yī)囑，記錄患者使用抗凝藥物情況。共收回調(diào)研表415份，其中無效調(diào)研表7份，包括基本資料不全、填寫漏項(xiàng)和重復(fù)問卷。有效調(diào)研表408份，有效率98.31%。由未參加調(diào)研，經(jīng)過培訓(xùn)的2名研究生獨(dú)立將數(shù)據(jù)錄入Excel表格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)研的醫(yī)院均為綜合醫(yī)院，其中三級(jí)乙等醫(yī)院患者175(42.89%)例，二級(jí)甲等醫(yī)院138(33.82%)例，二級(jí)乙等醫(yī)院95(23.28%)例；年齡28～81歲，平均(61.08±8.24)歲；男175(42.89%)例，女233(57.11%)例；骨科手術(shù)105(25.74%)例，普通外科114(27.94%)例，神經(jīng)外科72(17.65%)例，婦產(chǎn)科117(28.68%)例；文化程度：文盲72(17.65%)例，小學(xué)及初中156(38.24%)例，高中及以上180(44.12%)例；陪護(hù)1人214(52.45%)例，陪護(hù)2人126(30.88%)例，陪護(hù)2人以上68(16.67%)例；醫(yī)療保險(xiǎn)305(74.75%)例，自費(fèi)103(25.25%)例；人均收入<2 500元人民幣174(42.65%)例，人均收入≥2 500元人民幣234(57.35%)例；全身麻醉301(73.77%)例，硬膜外麻醉107(26.23%)例；平均手術(shù)時(shí)間為(64.35±28.46)min。

2.2 手術(shù)患者VTE評(píng)估分級(jí)

Caprini 評(píng)分低?；颊?32(32.35%)例，中?；颊?01(24.75%)例，高?；颊?9(24.27%)例，極高?；颊?6(18.63%)例。175例Caprini 評(píng)分高危和極高?；颊咧?，≥70歲患者58例，診斷為惡性腫瘤患者64例，骨科手術(shù)患者31例。

2.3 手術(shù)患者VTE預(yù)防現(xiàn)況

273(66.91%)例手術(shù)患者根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)正確實(shí)施VTE預(yù)防措施。其中132(100.00%)例低?；颊哒_實(shí)施VTE預(yù)防措施，52(51.49%)例中?；颊哒_實(shí)施VTE預(yù)防措施，38(38.38%)例高危患者正確實(shí)施VTE預(yù)防措施，51(67.11%)例極高?；颊哒_實(shí)施VTE預(yù)防措施。

2.4 手術(shù)患者VTE預(yù)防措施落實(shí)情況

408例患者均采取了基礎(chǔ)預(yù)防措施，責(zé)任護(hù)士講解了VTE預(yù)防措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和踝泵運(yùn)動(dòng)；276例VTE風(fēng)險(xiǎn)中危及以上患者中，128例采取物理預(yù)防；175名VTE風(fēng)險(xiǎn)高危以上患者中89例患者采取藥物預(yù)防。血管外科手術(shù)患者采取藥物預(yù)防率達(dá)93.40%，年齡≥75歲以上患者采取藥物預(yù)防率達(dá)81.40%。

3 討論

3.1 縣域醫(yī)院VTE預(yù)防措施現(xiàn)況及分析

VTE的防治與管理一直備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注，國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中，已將手術(shù)后VTE的發(fā)生率納入七大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中[11]。國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了手術(shù)患者VTE防治相關(guān)指南和專家共識(shí)，如《婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)》《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《胸部惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》等[12-14]。本次調(diào)研66.91%的手術(shù)患者采取了正確的預(yù)防VTE的相關(guān)護(hù)理措施，這和陳德鳳等[15]的調(diào)研結(jié)果是一致的。近幾年國(guó)家對(duì)防治VTE提高了重視，責(zé)任護(hù)士已將基礎(chǔ)預(yù)防措施作為常規(guī)的宣教內(nèi)容，講解防治VTE的目的和措施，本次調(diào)研100.00%的低?；颊呔扇×嘶A(chǔ)預(yù)防，51.49%的中?；颊卟扇×宋锢眍A(yù)防，極高?；颊吒艿结t(yī)護(hù)人員的關(guān)注，67.11%采取了藥物預(yù)防，反而高?；颊咚幬镱A(yù)防僅為38.38%。這提示護(hù)理人員應(yīng)正確進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在醫(yī)囑處理系統(tǒng)中加入中、高危和極高危警示，加強(qiáng)和醫(yī)生溝通，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，提高物理預(yù)防和藥物預(yù)防。

3.2 完善縣域醫(yī)院手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

本次調(diào)研VTE風(fēng)險(xiǎn)分層低危、中危、高危、極高?；颊咚急壤謩e為32.35%、24.75%、24.27%和18.63%，袁越等[16]調(diào)研結(jié)果為28.52%、22.75%、29.14%、13.63%，調(diào)查結(jié)果相似。正確識(shí)別手術(shù)患者的 VTE 風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為患者提供準(zhǔn)確預(yù)防措施是護(hù)理的關(guān)鍵[17]。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)僅1家醫(yī)院有VTE防治流程，4家醫(yī)院使用了Caprini評(píng)分表，缺乏VTE的規(guī)范的防治體系?！夺t(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》中建議在患者入院時(shí)均要進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的住院患者[18]。手術(shù)患者推薦使用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但臨床存在護(hù)士對(duì)該量表?xiàng)l目的概念理解不一致的情況，可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不統(tǒng)一，因此，在使用前應(yīng)加強(qiáng)量表使用培訓(xùn)?？剖抑g對(duì)VTE的防控重點(diǎn)不同，醫(yī)院應(yīng)制定適合科室的預(yù)防和管理方案，有計(jì)劃、有組織、有條理地推進(jìn)方案落實(shí)。同時(shí)醫(yī)務(wù)科應(yīng)組建VTE應(yīng)急小組，建立和完善應(yīng)急機(jī)制，保證臨床安全、促進(jìn)VTE防治方案的有效落實(shí)。

3.3 縣域醫(yī)院手術(shù)患者VTE預(yù)防護(hù)理措施有待加強(qiáng)

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)患者采取了基礎(chǔ)預(yù)防，但是臨床執(zhí)行正確率欠佳，踝泵運(yùn)動(dòng)次數(shù)不夠，允許下床活動(dòng)患者運(yùn)動(dòng)量偏少。僅血管外科的患者正確使用腳墊抬高雙下肢(高于心臟平面20～30 cm)。護(hù)士院內(nèi)督促患者正確實(shí)施預(yù)防VTE措施，在患者延續(xù)性隨訪中增加預(yù)防VTE相關(guān)指導(dǎo)，可以降低患者出院后VTE的發(fā)生率[19]。物理治療包括梯度壓力彈力襪和間歇充氣壓力泵，使用前需行下肢靜脈超聲檢查，但存在部分縣域醫(yī)院臨床醫(yī)技檢查不能滿足患者篩查需求的情況，導(dǎo)致物理預(yù)防措施落實(shí)率欠缺。部分護(hù)士在執(zhí)行藥物預(yù)防過程中，存在皮下注射抗凝藥物的部位未進(jìn)行輪換、注射完畢后仍進(jìn)行棉簽按壓等情況?；鶎俞t(yī)護(hù)人員存在VTE防治專業(yè)知識(shí)缺乏、臨床護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)不到位、抗凝溶栓治療不規(guī)范等問題[20]。

3.4 小結(jié)

縣域醫(yī)院手術(shù)患者VTE預(yù)防措施有待提高，需要醫(yī)院指定切實(shí)可行的VTE防治管理體系，加強(qiáng)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)科室的早期評(píng)估及預(yù)防，并開展相關(guān)培訓(xùn)，建立VTE防治監(jiān)管制度，以提高醫(yī)護(hù)人員和患者的預(yù)防意識(shí)，有效降低VTE的發(fā)生率。此外，本研究?jī)H在昆山市進(jìn)行調(diào)研，下一次將擴(kuò)大調(diào)研至其他縣域，調(diào)查和分析手術(shù)患者VTE預(yù)防現(xiàn)況。