杜明艷

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 風(fēng)濕免疫內(nèi)科, 武漢, 430030)

干燥綜合征(SS)又稱自身免疫性外分泌腺體病，是一種以侵犯淚腺和唾液腺為主的自身免疫性疾病，其發(fā)病率為0.4%，其中約95%是女性。本病單獨存在時稱為原發(fā)性干燥綜合征(pSS)，繼發(fā)于其他自身免疫病時稱為繼發(fā)性干燥綜合征(sSS)。原發(fā)性干燥綜合征較繼發(fā)性干燥綜合征多見[1]。SS作為一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其本身的不適癥狀及由此帶來的功能障礙、藥物治療的不良反應(yīng)等，均會降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致心理狀況發(fā)生改變。因此，SS會破壞患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，影響患者的身體、心理和社會狀態(tài)。本研究對SS患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素進行綜述，為針對SS患者生活質(zhì)量的干預(yù)提供參考。

1 SS患者的總體生活質(zhì)量現(xiàn)狀

董慶等[2]采用SF-36為評價工具，將132例 SS患者與全國的常模進行比較，患者SF-36評分明顯下降。徐志蓉等[3]研究了42例SS型干眼患者的生活質(zhì)量，與正常人相比，其SF-36量表各維度積分均顯著降低。土耳其學(xué)者Inal等[4]用SF-36和WHOQOL-BREF對107名女性SS患者[平均年齡(54.1±10.2)歲]和109名女性健康對照[平均年齡(53.4±10.9)歲]進行了健康相關(guān)的生活質(zhì)量的評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SS患者與健康對照相比，在SF-36除了“活力”以外的7個維度，和WHOQOL-BREF除了“環(huán)境”以外的3個維度，得分都有顯著下降(P<0.05)。英國一項基于30家中心的大型隊列研究[5]中，采用EQ-5D分析了注冊的639例pSS患者的生活質(zhì)量，報告“有問題”的比例在5個維度均高于英國普通人群的調(diào)查結(jié)果，分別為機動性42.2%、自我照顧16.7%、日?；顒?6.6%、疼痛/不適80.6%和焦慮抑郁49.4%(相應(yīng)的比例在英國普通人群分別為5.4%、1.6% 、7.9%、30. 2%和15.7%)。639例患者的EQ-5D效用值平均0.62，低于普通人群0.86的平均值水平，提示患者總體生活質(zhì)量低于普通人群。由此可見，干燥綜合征患者的生活質(zhì)量較正常人群相比有所下降。

2 干燥綜合征患者生活質(zhì)量的影響因素

干燥、疲勞和肌肉骨骼疼痛是SS的主要癥狀。SS患者疲勞、疼痛和抑郁的患病率遠高于普通人群，而患者認為最需要改善的癥狀是干燥和疲勞。在用SF-36評價健康相關(guān)的生活質(zhì)量的諸多研究中，發(fā)現(xiàn)健康相關(guān)的生活質(zhì)量取決于許多不同的預(yù)測因子，疲勞是最主要的影響因素，其次是精神因素。英國的多中心注冊研究[5]則發(fā)現(xiàn)，疼痛和抑郁是EuroQol 健康指數(shù)量表(EQ-5D)效用值最主要的決定因素，其他有明顯影響的因素包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，以及焦慮、疲勞、干燥癥狀。

2.1 疾病來源

部分研究報道sSS患者可能較pSS患者生活質(zhì)量更差。McMillan等[6]通過調(diào)查中國南方人群SS患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)26例pSS、25例sSS患者的SF-36量表評分均較對照組下降，2組之間無明顯差異。但董慶等[2]的研究顯示，sSS比pSS患者生活質(zhì)量評分下降得更明顯。Meijer等[7]進行了更大規(guī)模的調(diào)查，針對荷蘭注冊的235例SS患者，采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評分比較了pSS患者、sSS患者與正常人之間的生活質(zhì)量、就業(yè)及殘疾情況，結(jié)果SS患者生活質(zhì)量明顯下降，而sSS患者在生理功能、身體疼痛及總體健康3個維度的評分低于pSS患者，顯示sSS患者的生活質(zhì)量可能較pSS患者更差。

2.2 疾病活動度

英國的多中心研究[5]還意外發(fā)現(xiàn)，病情較為活動(IgG水平高、補體C3、C4水平低)的患者，效用值反而相對較高，即病情活動患者并未顯示生活質(zhì)量更低，研究者分析這可能與病情活動患者對生活質(zhì)量的預(yù)期值下降有關(guān)。Cho等[8]在韓國的一項研究也對病情活動度的影響做出了分析，研究者對比了104 例女性SS患者與韓國女性的干眼患者，發(fā)現(xiàn)以EULARSS疾病活動度指數(shù)(ESSDAI)的測定的患者疾病活動度很低( ESSDAI平均值3.03)，但其SF-36的4個維度(身體疼痛、總體健康自評、活力和心理健康)較正常人群顯著降低。這提示病情活動度不高的SS患者生活質(zhì)量仍有明顯下降，綜上所述，SS患者無論病情活動度高低，總體生活質(zhì)量較正常人下降。因此對SS患者治療的目標(biāo)應(yīng)該包括患者生活質(zhì)量的改善，而不應(yīng)該僅僅局限于客觀檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

2.3 干燥癥狀

許多研究顯示干燥癥狀直接影響患者的生活質(zhì)量。Enger等[9]運用SF-36、口腔健康影響程度量表(OHIP)調(diào)查163例挪威女性pSS患者，發(fā)現(xiàn)口腔健康受損可明顯影響pSS患者的生活質(zhì)量。Stewart等[10]運用 SF-36、OHIP-49量表研究口腔干燥與生活質(zhì)量之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)口腔干燥癥狀與患者的總體健康、社會功能負相關(guān)。Schiffman等[11]運用時間交換法評估干眼患者的生活質(zhì)量，結(jié)果提示中、重度干眼對患者生活質(zhì)量的影響與中重度心絞痛相當(dāng)且大于髖關(guān)節(jié)骨折，提示干眼對患者生活質(zhì)量造成的影響不容忽視。Miljanovic等[12]的調(diào)查顯示，干眼患者的日常生活包括閱讀、駕駛等方面受到了明顯的干擾和損害。然而，Champey等[13]的研究并未發(fā)現(xiàn)干燥綜合征所引起的干燥癥狀與生活質(zhì)量相關(guān)。Belenguer等[14]應(yīng)用SF-36量表調(diào)查110例pSS患者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示干燥癥狀中僅陰道干燥(女性)可對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。上述研究結(jié)果的不一致可能是由于采用不同的量表工具、樣本的抽樣誤差及不同地區(qū)的文化差異所致。干燥癥狀是否與生活質(zhì)量相關(guān)尚需要進一步的研究印證。

2.4 疲勞和疼痛對SS患者生活質(zhì)量的影響

SS患者中約70%存在疲勞癥狀，普通人群中這一比例只有約20%，疲勞是SS患者生活質(zhì)量下降的重要因素。疼痛是SS的常見癥狀，也是最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一。國內(nèi)董慶等[15]采用5種量表對135例患者進行調(diào)查得出56.1%的SS患者存在疲乏狀況。Segal等[16]用6種量表全面比較277例SS干眼患者與606例正常人在整體生活質(zhì)量、疼痛、疲勞、眼干、抑郁、認知能力這6個方面的差異，結(jié)果顯示SS干眼患者在以上6個方面較正常人均有明顯的損害。在Meijer等[7]的研究中，疲勞與SF-36的生理構(gòu)成總分下降和心理構(gòu)成總分下降都有關(guān)。Champey等[13]的研究也顯示，疲勞和疼痛與pSS患者的生活質(zhì)量和精神心理狀態(tài)相關(guān)。在英國的多中心注冊研究[5]中，sSS患者的EQ-5D效用值尤其與軀體疲勞疼痛抑郁和整體疾病負擔(dān)(ESSPRI)密切相關(guān)(P<0.001)。

2.5 抑郁與焦慮對生活質(zhì)量的影響

與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)以及全人群比較，SS患者抑郁和焦慮的表現(xiàn)更為顯著[17-18]。Inal等[4]運用HADS評價士耳其107例pSS患者的焦慮抑郁狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)焦慮患者WHOQOL-BREF在4個維度的得分均顯著低于無焦慮患者,抑郁患者在心理健康社會關(guān)系和環(huán)境3個維度得分顯著降低;焦慮與疲勞、關(guān)節(jié)炎顯著相關(guān)，而抑郁只與疲勞顯著相關(guān),病程與焦慮抑郁均無關(guān)。國內(nèi)劉兆祥等[19]、陳海支等[20]、崔貝貝等[21]及董慶等[2]各自的研究顯示，SS患者較多出現(xiàn)焦慮和抑郁表現(xiàn)，許多患者在確診前有精神科就診住院的歷史；焦慮主要表現(xiàn)為入睡困難、軀體疲勞、對未來感到擔(dān)心等；抑郁情緒的產(chǎn)生可能與疾病本身的口干、眼干、關(guān)節(jié)痛等癥狀的影響有關(guān)，治療的長期性及療效不理想可能加劇不良情緒的產(chǎn)生，而家庭重擔(dān)、經(jīng)濟壓力及激素水平的改變等多重因素，以及患者的性格本身都可能與抑郁情緒的產(chǎn)生密切相關(guān)。值得注意的是，Epstein等[22]近來研究發(fā)現(xiàn)，在SS患者自評報告中，情感，認知和軀體功能方面有許多損害,經(jīng)過年齡、性別、婚姻、智商、受教育水平、工作狀態(tài)以及驅(qū)體和精神疾病史匹配后，患者組報告疲勞、軀體功能受損、抑郁和自主神經(jīng)癥狀等方面均高于對照組，然而認知功能測量卻顯示他們與對照組的實際功能狀態(tài)差則不大，這一結(jié)果的意義還有待于進一步研究。

2.6 纖維肌痛綜合征對SS的影響

纖維肌痛綜合征(FM)在文獻中通常被認為是pSS的早期癥狀，患者可能先被診斷為FM然后再確診pSS。Vitali 等[23]報道pSS中FM的發(fā)病率在44.55%，患病率47%。FM是一種以肌肉骨骼疼痛、慢性彌漫性和關(guān)節(jié)肌肉僵硬、疲勞睡眠和情感障礙為表現(xiàn)的風(fēng)濕性疾病，經(jīng)常與pSS、SLE、RA并發(fā)，成為這些疾病的混淆和加重因素。有報道認為RA有25%、SLE有30% 、pSS 有55%的患者合并FM[24-26]。Inal等[4]的研究中，繼發(fā)性FM使得pSS患者WHOQOL-BREF量表的軀體健康得分顯著下降，SF-36中生理功能、生理職能、情感職能、心理健康的得分也顯著下降，顯示合并FM與pSS患者生活質(zhì)量下降相關(guān)。但在英國的多中心注冊研究[5]中，639 例pSS患者中有8.7%合并FM,但合并FM的患者與不合并FM的患者效用值中位數(shù)相當(dāng)，分別為0. 69(0.62～0.81)和0. 69(0. 59～0.80)；效用值較高(>0.5)的患者與效用值較低(<0.5)的患者，合開FM的比例也相近，分別為8.9%和7.7%，未發(fā)現(xiàn)合并FM對pSS患者質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs)的影響。

2.7 其他因素的影響

年齡、病程、合并癥及社會經(jīng)濟狀況等會對SS患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。Belenguer等[14]的研究結(jié)果表明年齡與生理功能及軀體疼痛得分相關(guān)，系統(tǒng)累及尤其是肺間質(zhì)纖維化等肺臟病變的患者生活質(zhì)量更低。Meijier等[8]發(fā)現(xiàn)學(xué)歷高的SS患者在生理功能和心理健康2個領(lǐng)域的得分高于學(xué)歷低的患者，這可能與患者對疾病的認識及自我調(diào)節(jié)能力不同有關(guān)。英國的多中心注冊研究[5]發(fā)現(xiàn)，除疼痛和抑郁是EQ-5D效用值最主要的決定因素以外，年齡、性別、BMI也有明顯影響，甚至大于焦慮、疲勞、干燥癥狀對生活質(zhì)量的影響。國內(nèi)研究[2]顯示SS患者的年齡與SF-36活力積分、心理健康積分呈負相關(guān)，病程與社會功能積分、軀體疼痛積分、活力積分呈負相關(guān)。挪威的一項注冊研究[27]中，對有咳嗽或氣短癥狀的SS患者進行高分辨CT(HRCT)和(或)肺功能(PFT)檢查評價有無肺受累，結(jié)果顯示, HRCT或PFT異常的患者(占22%)較沒有肺受累的SS患者生活質(zhì)量更低，表現(xiàn)在以年齡、性別和吸姻狀態(tài)調(diào)整后的SF-36評分中生理職能顯著下降(P=0.03)。Usmani等[28]對比28例pSS患者和18例健康對照，發(fā)現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸困難(OSA)和低通氣在pSS患者更常見，提示治療OSA可能也是改善pSS患者生活質(zhì)量的有用靶點。

3 小結(jié)

SS患者無論病情活動度高低，總體生活質(zhì)量較正常人下降。疲勞為軀體功能和總體健康狀況的主要影響因素，抑郁為精神狀態(tài)的主要影響因素。SS患者的生理心理問題可導(dǎo)致其功能狀態(tài)受損，進而影響其社會經(jīng)濟地位。因此，在臨床藥物治療的同時,建議醫(yī)護人員同時要關(guān)注SS患者的生活質(zhì)量，將其納入治療目標(biāo)，探討更有效地提高患者生活質(zhì)量的干預(yù)方法，保證患者身體、心理、社會均得到康復(fù)。