陸竹仙, 尹麗華

(1. 云南中醫(yī)藥大學(xué), 云南 昆明, 650500;2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院 老年病科, 云南 昆明, 650021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征的可預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆粒或氣體導(dǎo)致的氣道和(或)肺泡異常引起的[1]。2012—2014年我國慢阻肺患病率顯著增高，40歲及以上人群中慢阻肺的患病率由 2007 年的8.2%升至14%，是久居我國農(nóng)村第1位、城市第4位致死性疾病，預(yù)計(jì)至2020年該病將位居疾病死亡原因的第3位[2]。COPD給患者及其家屬帶來了沉重的生活質(zhì)量負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，其易反復(fù)發(fā)作，病情進(jìn)展呈現(xiàn)不可逆形式，同時在疾病發(fā)展過程中COPD患者對處于呼吸困難時自身應(yīng)采取的良好防治措施了解較少[4]，疾病的自我管理能力較低。本研究主要綜述了COPD患者疾病預(yù)防控制現(xiàn)狀及疾病管理模式研究進(jìn)展，現(xiàn)報告如下。

1 COPD患者疾病預(yù)防控制現(xiàn)狀

1.1 COPD患者疾病預(yù)防現(xiàn)狀

目前對慢性疾病雖倡導(dǎo)疾病的預(yù)防、早期診斷、早期治療等，但COPD患者的檢出率較低，漏診現(xiàn)象較為嚴(yán)重，因此在最新的COPD診治指南中提出，應(yīng)該普及肺功能檢查，提高檢出率，但是不提倡對任何普通人群進(jìn)行肺功能檢查，而是應(yīng)對有高危因素和相關(guān)癥狀的人群進(jìn)行COPD量表篩查，臨床高度懷疑COPD時再進(jìn)行肺功能檢查，以免造成患者恐慌或者浪費(fèi)醫(yī)療人力資源。同時在疾病預(yù)防過程中應(yīng)充分發(fā)掘現(xiàn)有的醫(yī)療資源，研究[5]證明在COPD疾病控制的過程中祖國醫(yī)學(xué)顯示出其潛在優(yōu)勢，將患者進(jìn)行體質(zhì)辨證，以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)思想對患者進(jìn)行中醫(yī)特色情志護(hù)理，根據(jù)患者個人體質(zhì)進(jìn)行養(yǎng)生，運(yùn)用適宜的飲食結(jié)合中醫(yī)理念進(jìn)行運(yùn)動療法以助患者自身正氣生發(fā)、增強(qiáng)體質(zhì)等，可以很好地提高患者的肺功能及生活質(zhì)量。其次，藥物在預(yù)防該疾病急性加重方面效果顯著，研究[6]表明長效支氣管舒張藥、吸入性糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4抑制藥、茶堿、抗氧化藥、免疫調(diào)節(jié)藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、疫苗等藥物可有效COPD急性加重的發(fā)生。非藥物干預(yù)如肺康復(fù)、氧療及無創(chuàng)機(jī)械通氣等在預(yù)防COPD急性加重期患者的疾病控制中也發(fā)揮一定的作用。

1.2 COPD患者疾病控制現(xiàn)狀

我國COPD患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，早期診斷率較低，疾病預(yù)防控制水平不佳。COPD的早期干預(yù)是減輕疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵[7]。章琴鶯[8]將傳染病預(yù)防控制理念運(yùn)用到COPD這一慢性病管理上，其研究表明預(yù)防性的注射流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗可以有效減少COPD急性發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間、住院次數(shù)、住院時間以及延長急性發(fā)作的時間間隔，減少下呼吸道感染率，降低因COPD急性發(fā)作的死亡率，預(yù)防疾病的發(fā)作以及急性加重。肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善癥狀、控制疾病的發(fā)展及提高生活質(zhì)量[9]。隨著肺康復(fù)在國內(nèi)逐漸受到重視，對COPD患者而言，家庭康復(fù)可以在一定程度上替代門診康復(fù)，其可作為許多遠(yuǎn)離有康復(fù)設(shè)施場所患者的一種解決方案。

2 COPD疾病管理模式

2.1 三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-家庭保健員/患者共同參與的COPD環(huán)狀管理模式

北京市部分醫(yī)院對COPD患者采用三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-家庭保健員/患者共同參與的COPD環(huán)狀管理模式進(jìn)行疾病管理，其是在傳統(tǒng)診療模式的基礎(chǔ)上所建立的新型COPD穩(wěn)定期患者管理模式。此種模式是以三級醫(yī)院作為 COPD患者管理的核心，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者家庭保健員作為輔助，以此形成一個環(huán)狀管理。該模式下進(jìn)行COPD患者的疾病控制，對提升患者生活質(zhì)量評分、減輕呼吸困難程度、改善患者的認(rèn)知行為和減少急性加重次數(shù)均有一定的現(xiàn)實(shí)作用[3]。

2.2 基于網(wǎng)絡(luò)的COPD患者自我管理模式

基于網(wǎng)絡(luò)的COPD患者自我管理模式是除上述三級階梯式的疾病控制模式之外，又一種針對COPD患者的疾病控制管理模式，此模式主要以互聯(lián)網(wǎng)、電視、電話通訊等當(dāng)前先進(jìn)的信息通信技術(shù)為依托，拓展社區(qū) COPD患者健康教育方式以及衛(wèi)生資源獲取途徑。目前，基于網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)COPD自我管理干預(yù)方式多種多樣，如基于網(wǎng)絡(luò)的個人健康記錄，通過網(wǎng)絡(luò)開展具有特色的社區(qū) COPD患者自我管理教育、技能發(fā)展、目標(biāo)制定，以及其他用來培養(yǎng)社區(qū) COPD患者自我管理能力的工具等[10]。

2.3 患者的自我管理聯(lián)合三級綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)模式

該種模式類似于臨床現(xiàn)有的患者出院回家后的定期電話隨訪，是指專業(yè)人員對于患者疾病預(yù)防控制方面的知識，應(yīng)用電話隨訪的形式對其進(jìn)行督促學(xué)習(xí)，鞏固和強(qiáng)化 COPD患者所學(xué)的自我管理知識和技能，并收集患者的反饋信息。研究[11]表明，COPD患者自我管理能力與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的參與密切相關(guān)，專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員能糾正患者自我管理過程中錯誤的認(rèn)知，提高患者自我管理水平，解決其在自我管理過程中所遇到的問題。馬偉光等[12]通過網(wǎng)絡(luò)干預(yù)模式對出院后穩(wěn)定期的COPD患者進(jìn)行自我管理健康教育，主要是通過網(wǎng)絡(luò)工具推送自我管理技能的相關(guān)視頻以及自我管理核心知識的文本等來對患者進(jìn)行健康教育，患者可隨時瀏覽或復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，臨床護(hù)士則定期進(jìn)行電話隨訪以督促患者按時學(xué)習(xí)，患者也可利用網(wǎng)絡(luò)留言板進(jìn)行在線咨詢及交流，通過鼓勵患者進(jìn)行自我管理，增強(qiáng)其自我管理的信心以提高其依從性。

2.4 社區(qū)干預(yù)為主導(dǎo)的COPD管理模式

目前國內(nèi)對于COPD的診治方式不能完全滿足患者的健康需求。因此，為解決這一問題，基層醫(yī)院積極主動開展針對COPD的干預(yù)和管理工作，以社區(qū)干預(yù)為主導(dǎo)的COPD管理模式將有望成為適宜我國國情的有效方式和策略[13]。

2.5 基于延續(xù)性護(hù)理模式的COPD患者疾病預(yù)防控制管理模式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人民生活質(zhì)量的提高，護(hù)理理念也在不斷的發(fā)生著更新與變革，人民對護(hù)理品質(zhì)的要求逐漸提高。延續(xù)性護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，其是通過有組織、有計(jì)劃地進(jìn)行一系列的行動設(shè)計(jì)，以確?；颊咴谠簝?nèi)、院外等不同場所的健康教育與護(hù)理的持續(xù)性和連續(xù)性，使護(hù)士和患者及其家屬形成有目的、規(guī)范化的互動[14]。社區(qū)和家庭是多數(shù)COPD患者出院后主要的健康照顧場所，在目前醫(yī)療人力資源緊張的情況下，如何使患者保持良好的遵醫(yī)行為和自護(hù)能力，成為醫(yī)護(hù)人員亟需解決的問題[15]。研究[16]顯示，通過給予COPD患者延續(xù)性護(hù)理，可使患者自我護(hù)理能力得以顯著提升。莫輝燕[17]、陳翠珍等[18]、侯衛(wèi)方等[19]、昝元利[20]的研究表明，對COPD患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可有效改善其COPD患者呼吸功能和生活質(zhì)量，提高其運(yùn)動能力，提升護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

3 小結(jié)

3.1 全面正確把控COPD患者的自身疾病預(yù)防控制能力

COPD作為一種常見的慢性疾病，病程較長，疾病管理方面較為復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員可以依據(jù)糖尿病、高血壓等慢性病的醫(yī)院、社區(qū)或者家庭的管理模式進(jìn)制定適合該疾病的慢病管理模式。同時，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)加強(qiáng)對COPD患者疾病預(yù)防控制現(xiàn)狀及水平的了解，進(jìn)行預(yù)防控制水平的把控，進(jìn)而制定該疾病的預(yù)防控制策略，以便更好的管理疾病。

3.2 完善的社會支持系統(tǒng)，建立可操作的COPD預(yù)防控制醫(yī)療階梯

COPD作為常見的、多發(fā)的慢性病之一，應(yīng)該注重患者一般性社會支持和醫(yī)護(hù)人員給予的專業(yè)性社會支持，除此之外，還可建立三級醫(yī)院、社區(qū)、社區(qū)醫(yī)院、家庭、病友的支持系統(tǒng)，充分發(fā)揮出患者的中心角色作用。

3.3 提高GOPD最新診治指南執(zhí)行率以及高危人群的篩查率

疾病診治指南作為醫(yī)療行業(yè)疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該大力倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對指南的關(guān)注度和學(xué)習(xí)力度，拓展其學(xué)習(xí)領(lǐng)域。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是COPD防控的主戰(zhàn)場，應(yīng)該充分發(fā)揮現(xiàn)有的社區(qū)資源，全面提高基層全科醫(yī)生COPD防控水平，進(jìn)行醫(yī)療壓力分流。

3.4 提高COPD患者疾病自我管理水平

研究[21]表明在疾病預(yù)防過程中疾病治療、危險因素控制、呼吸道治療照顧都與患者自我照護(hù)能力、自我效能極為相關(guān)，此外還與病程、疲乏、社會支持、家庭氧療、個人經(jīng)濟(jì)狀況和合并癥數(shù)量等因素相關(guān)。患者住院時接受完全性的護(hù)理服務(wù)，各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)或者親屬照顧比較到位，但是提供的照護(hù)資訊不足，導(dǎo)致患者的自我照顧認(rèn)知狀況不佳，多數(shù)患者的自我照顧認(rèn)知水平、自我效能水平處于中等水平，易造成患者對自身疾病的關(guān)注度降低，影響疾病恢復(fù)。