葉 敏

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 湖北省十堰市太和醫(yī)院 疼痛科, 湖北 十堰, 442000)

肉芽腫性血管炎既往稱為韋格納肉芽腫，屬于自身免疫性疾病，主要累及呼吸道、腎臟等臟器而產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)[1]。據(jù)文獻[2]報道，72.3%～99%的肉芽腫性血管炎患者有耳鼻咽喉等頭頸部的侵犯，其早期即可累及或首發(fā)于頭頸部。2019年2月我科收治1例肉芽腫性血管炎繼發(fā)三叉神經(jīng)痛的患者，經(jīng)精心治療和護理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，59歲，因“左側(cè)額部、眶周疼痛5 d余”入院。疼痛時伴有惡心、嘔吐，左眼視物模糊，體溫36.6 ℃、脈搏98次/min、呼吸20次/min、收縮壓/舒張壓128/96 mm Hg，神志清楚，急性面容，呼吸音稍粗，左眼瞼稍腫脹，左側(cè)眼瞼下垂，局部無明顯分泌物，左側(cè)視力為零，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射存在，左側(cè)對光反射明顯減弱，右側(cè)眼球運動正常，左側(cè)眼球不能運動。左側(cè)上頜神經(jīng)、眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)支配區(qū)皮膚淺感覺減退。患者入院后完善相關檢查，肺部穿刺活檢后明確診斷為肉芽腫性血管炎累及肺，胸部CT示：右肺下葉小結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)纖維、硬結(jié)灶；顱腦MRI示：雙側(cè)內(nèi)聽道MRI平掃未見明顯異常，右側(cè)三叉神經(jīng)與相鄰血管解剖關系密切；頸腦動脈CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動脈末端動脈瘤，頸腦動脈硬化；腹部彩超提示：肝臟多發(fā)囊腫，右腎囊腫，左腎小結(jié)石。電解質(zhì)、肝功能、腎功能檢查結(jié)果正常；尿常規(guī)示：蛋白(弱陽性)；血常規(guī)示：白細胞9.72 g/L、中性粒細胞78.9%、淋巴細胞13.9%、紅細胞4.19 T/L、血紅蛋白122 g/L、血小板247 g/L。全院會診后診斷為：肉芽腫性血管炎；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；多發(fā)性腦神經(jīng)損害、腦膜炎；左頸內(nèi)動脈瘤；2型糖尿??；低鉀血癥；左腎結(jié)石；多發(fā)性肝囊腫。在院期間行周圍神經(jīng)阻滯治療，給予降糖、補鉀、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、護胃及激素、免疫抑制劑治療，使用自控鎮(zhèn)痛泵，患者疼痛得到有效緩解。經(jīng)過精心治療及護理，患者病情穩(wěn)定，平穩(wěn)出院，住院期間對醫(yī)療護理服務非常滿意。

2 護理

2.1 病情觀察

一級護理告病重；嚴密監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓、神志、瞳孔；重視患者及家屬主訴，關注患者自我感知；密切監(jiān)測24 h出入量、三餐前后血糖，定期復查電解質(zhì)；記錄患者的疼痛情況，與患者交談，掌握患者每次治療后疼痛的變化情況；觀察患者呼吸形態(tài)、監(jiān)測血氧飽和度，必要時遵醫(yī)囑查動脈血氣；定期聽診肺部，評估患者痰液位置。

2.2 癥狀護理

2.2.1 疼痛護理： 指導患者正確認識疼痛，設定合理預期。協(xié)助患者按時服藥，觀察患者有無藥物不良反應，及時處理爆發(fā)痛。指導患者飲食清淡，避免干、硬、辛辣食物。通過正向心理暗示，鼓勵患者積極表達情緒及感受，指導家屬正確保持穩(wěn)定平和的心理狀態(tài)。

2.2.2 眼部護理： 遵醫(yī)囑予患者加用可樂必妥滴眼液(4次/d)滴眼、更昔洛韋眼用凝膠(3次/d)滴眼。同時囑患者保持眼部清潔，每日用生理鹽水清潔眼部，清除分泌物，注意眼部衛(wèi)生，勤洗手，忌用手揉眼。室外活動時需戴防護鏡避免風沙刺激。

2.2.3 惡心、嘔吐護理： 遵醫(yī)囑使用抑酸、止吐及保護胃黏膜的藥物，協(xié)助患者正確服用。指導患者在惡心嘔吐間歇期進餐，少量多餐。聯(lián)系院內(nèi)營養(yǎng)食堂為患者制定營養(yǎng)餐。

2.2.4 口腔護理： 患者因使用激素及免疫抑制劑，有誘發(fā)真菌感染的可能[3]。1.5%雙氧水對黏膜無刺激性，使用雙氧水漱口對口腔無刺激，可有效清除患者口腔微生物[4]。指導患者進食溫涼、易消化軟食，遵醫(yī)囑協(xié)助患者餐后及睡前使用雙氧水深漱口，早晚使用軟毛牙刷刷牙。

2.2.5 氣道護理： 協(xié)助患者半臥位或坐位，遵醫(yī)囑落實氧療及霧化治療。聽診肺部根據(jù)痰液位置行扣背排痰或人工吸痰。

2.3 用藥護理

2.3.1 激素治療的護理： 長期應用激素可誘發(fā)消化性潰瘍，降低免疫力，引起骨質(zhì)疏松、血糖升高、精神亢奮，還可出現(xiàn)滿月臉、向心性肥胖。激素使用前后患者易出現(xiàn)精神亢奮、失眠[5]，護士夜間加強巡視，了解患者的睡眠情況，及時進行睡眠評估，以便在患者失眠嚴重時及時匯報醫(yī)生加用藥物干預。激素類藥物霧化治療結(jié)束協(xié)助患者溫開水漱口。

2.3.2 環(huán)磷酰胺治療的護理： 甲氨蝶呤主要不良反應有惡心、食欲減退、脫發(fā)、白細胞減少、出血性膀胱炎等[6]。用藥后需密切觀察患者有無尿頻、尿痛、血尿等癥狀，并囑患者多飲水(每日飲水量>2 500 mL)，增加尿液排泄。

2.3.3 自控鎮(zhèn)痛泵的護理： 研究[7]報道利多卡因靜脈注射能明顯提高患者的疼痛閾值，且其鎮(zhèn)痛作用隨著劑量的增加而增加。使用利多卡因鎮(zhèn)痛泵期間嚴密監(jiān)測患者生命體征及病情變化，主動巡視，重視患者主訴。保持靜脈通路通暢，記錄泵注時間及藥量。告知患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)參數(shù)，有異常時及時呼叫醫(yī)護人員。

2.4 預防感染

保持病室、床單元清潔，每日開窗通風，限制人員探視。動態(tài)監(jiān)測患者血常規(guī)、體溫、脈搏。根據(jù)患者感受更換棉被、衣物，指導患者注意保暖，避免感冒。

2.5 心理護理

患者合并癥多、疼痛劇烈、用藥多、情緒焦慮不穩(wěn)定，因此醫(yī)護人員對待患者寬容與同情，加強巡視，主動詢問患者需求。通過多次深入交談，與患者建立良好的護患關系，鼓勵患者積極表達感受，護士耐心傾聽，盡力滿足患者需求。

2.6 出院指導

確定1名固定照顧者，告知患者遵醫(yī)囑用藥、加強生活護理、適當加強營養(yǎng)、定期復診。

3 討論

臨床上肉芽腫性血管炎繼發(fā)三叉神經(jīng)痛的病例并不多見，相關護理報道亦不多見。本研究對患者加強病情監(jiān)測，針對疼痛、惡心、嘔吐、口腔和眼部癥狀給予針對性的護理，加強對激素、環(huán)磷酰胺和鎮(zhèn)痛藥物的使用指導，加強感染預防，給予心理護理及出院指導，患者病情平穩(wěn)出院，對護理滿意度較高。出院后截至2019年5月8日電話隨訪，患者病情穩(wěn)定。1例肉芽腫性血管炎繼發(fā)三叉神經(jīng)痛的患者的護理經(jīng)驗尚不能很好地指導臨床實踐，但可以作為此類患者護理措施的參考。