于曉霞, 金鳳蘭, 朱 波, 鄢建軍

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 血透中心 湖北 武漢 430030)

冷球蛋白是一種含有類風濕因子和單克隆或多克隆的免疫球蛋白或免疫復合物， 在低溫條件下具有形成可逆沉淀的特殊性質， 即低溫(0～4 ℃)時沉淀， 復溫至37 ℃時可再溶解[1]。由冷球蛋白或其形成的免疫復合物沉積于血管內皮(主要累及中小動脈)導致的系統(tǒng)性血管炎，可累及全身多個系統(tǒng)，約1/3 的冷球蛋白血癥患者會并發(fā)腎臟損害。治療方法以激素沖擊治療，輔助降壓、護胃、補鈣、抗感染等對癥支持為主。血漿置換可清除血液中異常免疫球蛋白，降低循環(huán)免疫復合物。2013年美國血漿置換協(xié)會制訂的血漿置換指南[2]中指出，治療性血漿置換術為冷球蛋白血癥的一線治療方案，但如何在合理加溫的同時保證動靜脈管路不凝血是護理的難點。本研究回顧性分析了10行血漿置換治療的冷球蛋白血癥患者的臨床資料，總結治療過程中血漿分離器及動靜脈管路的溫度控制方法和相關護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

2015年2月—2019年2月科室行血漿置換治療的冷球蛋白血癥患者10例，其男4例，女6例，年齡14～65歲?；颊咧饕R床表現包括關節(jié)腫痛、皮疹、雙下肢及腰腹部的紫癜，并伴有不同程度的血尿和蛋白尿。10例患者中乙型肝炎病毒感染6例、丙型肝炎病毒感染4例。10例患者冷球蛋白定性檢查均為陽性，均符合冷球蛋白血癥診斷標準。

患者輔助檢查顯示有不同程度的貧血和感染，表現為紅細胞和血紅蛋白水平降低以及特異性免疫球蛋白的升高和補體降低，C反應蛋白水平升高。治療以激素沖擊治療，輔助降壓、護胃、補鈣、抗感染等支持對癥為主，血漿置換3次。血漿置換的置換液采用同型新鮮冰凍血漿和人血白蛋白，每次置換量1 800～2 200 mL，置換速度根據患者血壓調整，先慢后快，治療時間2～3 h。采用肝素作為抗凝劑，血漿置換結束給予等量魚精蛋白中和。

10例患者均經內科保守治療聯合3次血漿置換后，免疫球蛋白水平降低，血清冷球蛋白仍為陽性，但患者主訴癥狀有明顯好轉。血漿置換共30次，無1例發(fā)生濾器和管路凝血，有2例患者在治療開始后40 min～1 h內出現口唇麻木、頭脹、頭皮麻木的情況。遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20 mL靜脈推注后緩解。患者住院治療6～14 d,均好轉出院。

2 護理

2.1 心理護理

因擔心疾病預后和對疾病相關知識認知不足，患者會出現焦慮、恐慌的情緒。護理人員向患者及家屬講解疾病相關知識，介紹疾病治療進展，消除患者不良情緒。血漿置換是一種成熟的操作技術，因患者疾病的特殊性，需要在治療過程中采取新型的溫度控制方法。護理人員在溫控操作前的預處理過程中應充分考慮治療的安全性，多次測量溫度，保證管路和血漿分離器不凝血，確保治療順利進行。

2.2 環(huán)境護理

冷球蛋白是血液中一種在低溫才會發(fā)生凝集沉淀免疫球蛋白。在血漿置換前1～2 h，護理人員將病房空調溫度設置在30 ℃，溫度計測量室溫保持在26～28 ℃。護理中需特別注意患者的保暖措施，尤其是雙手、雙足、耳廓、鼻尖等血液循環(huán)末端部位。根據季節(jié)變換調整保暖方案，例如在夏天，應告知患者避免空調直吹及長時間呆在空調房里；在冬天，病房溫度保持在 26～28 ℃，外出時需做好保暖工作。

2.3 血漿置換及護理

2.3.1 血漿置換前的溫度控制準備工作： 在血漿置換前1～2 h，將病房空調溫度設置在30 ℃，溫度計測量室溫可保持在26～28 ℃。將預沖液提前放置在39 ℃恒溫箱中預熱，血漿放置在37 ℃恒溫箱中保存。使用床旁血液濾過機以及配套管路，用含有40 mg/mL肝素鈉的溫熱鹽水預沖后再用溫熱鹽水預沖。預沖結束將溫毯儀調至40 ℃，使出風口對著血漿分離器固定，外層用治療中單包裹固定，機器面板下方管路用透明塑料包裹固定，方便隨時觀察。患處管路用被子覆蓋并固定好，避免打折扭曲。治療前用溫度計多次測量室溫、血漿分離器及動靜脈管路處溫度，確保室溫在26～28 ℃，血漿分離器以及動靜脈管路處溫度34～37 ℃。

2.3.2 血漿置換中的觀察及護理： 血漿置換過程中，應嚴格控制血液輸出速度及量，保持補液速度與血漿分離速度相等，預防血容量不足引起的低血壓。治療開始30 min內分離血漿速度不宜過快，患者適應后再逐漸加大分離血漿速度。治療過程中全程給予氧氣吸入，心電監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度的變化。嚴格遵守置換液的補充原則，置換前應先補足血容量，保持血漿膠體滲透壓穩(wěn)定[3]。將大部分管路預沖液返回體內，即在連接動脈管路啟動血泵后，立即連接靜脈管路，以減少體外循環(huán)血量[4]。相關文獻[5-6]報道，冷球蛋白血癥患者進行連續(xù)性腎臟替代治療時，治療開始時即出現濾器快速阻塞，考慮冷球蛋白阻塞濾器，將動靜脈端管路及置換液同時進行加熱后未再出現類似情況。相關指南[2]中指出，進行治療性血漿置換術時要給體外循環(huán)的動靜脈管路同時加溫，和(或)給置換液加溫。本文結果顯示，將室溫保持在26～28 ℃，血漿分離器以及動靜脈管路處溫度在34～37 ℃時，未發(fā)生凝血和溶血。

治療過程中還應重點觀察靜脈壓和跨膜壓的變化，注意查看靜脈壺是否有血凝塊，同時注意詢問患者的感受有無口唇麻木、畏寒、胸悶氣促、全身蕁麻疹的情況。由于血漿置換每次置換血漿量約為2 000 mL，輸入大量的異體冰凍血漿，其成分復雜，同時置換過程中丟失較多的有益物質，抗過敏藥物在治療過程中部分被置換出體外或代謝分解而作用減弱，易發(fā)生過敏反應[7]。本組患者無1例發(fā)生過敏反應。血漿置換治療過程中使用大量含有枸櫞酸鈉的新鮮冷凍血漿，由于枸櫞酸絡合大量鈣離子，使血液中游離鈣離子濃度降低。為了避免短時間內過多的枸櫞酸進入體內導致低血鈣或枸櫞酸中毒，治療過程中應詢問和觀察患者有無口周、手足、面部皮膚麻木，肌肉有無緊繃感和痙攣。當出現手足抽搐和口周麻木等中毒反應時，及時補充10%葡萄糖酸鈣，并減慢血漿置換速度，給予對癥處理[8]。本文有2例患者在治療開始后40 min～1 h內出現口唇麻木、頭脹、頭皮麻木的情況，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20 mL靜脈推注后緩解，治療順利結束。由于保溫措施充分，抗凝劑使用得當，本組患者無1例發(fā)生凝血，治療結束血漿分離器和靜脈壺及管路均無凝血。

2.3.3 預防感染： 患者由于長期使用糖皮質激素，抵抗力低下；同時因血漿置換治療，在丟棄大量含致病因素的血漿的同時也丟失免疫球蛋白，進一步降低了患者對病原微生物的抵抗力，增加感染風險，所以應對患者進行保護性隔離[9-10]。謝絕患者家屬探視，保持床單被套和病員服干凈清潔?；颊呷惋埡笫冢３挚谇黄つw清潔。患者多采用經股靜脈和頸靜脈置管，體外循環(huán)易造成感染，應加強無菌操作換藥，發(fā)現異常及時處理，積極預防感染[11]。勤剪指甲，以免抓傷或劃傷皮膚。

3 討論

冷球蛋白是在低溫(0～4 ℃)沉淀，復溫至 37 ℃時再溶解的免疫球蛋白或免疫復合物，約 1/3 的冷球蛋白血癥患者并發(fā)腎臟損害。血漿置換是公認的有效治療方法。本研究中，護理人員將室溫保持在26～28 ℃，并使用溫毯儀使血漿分離器以及動靜脈管路處溫保持在34～37 ℃，無1例患者發(fā)生凝血和溶血。治療過程中，護理人員還密切關注靜脈壓和跨膜壓變化，積極預防凝血，保證治療順利進行。