余忠香, 劉曉蓉, 張 紅, 貢白云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 骨傷科; 2. 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210028)

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞管道，導(dǎo)致靜脈回流障礙，常發(fā)生于下肢。下肢深靜脈血栓脫落可引起肺動脈栓塞[1]，危及患者生命。下肢深靜脈血栓形成早期癥狀不明顯，容易漏診而延誤治療[2]。護(hù)理人員是下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險評估及各項護(hù)理干預(yù)的主要執(zhí)行者。本文回顧性分析了50例股骨粗隆間骨折住院患者的臨床資料?；颊咦≡浩陂g，護(hù)理人員利用程序化的管理方式，在充分考慮患者個體差異的基礎(chǔ)上，從風(fēng)險評估、檢測、飲食干預(yù)、體位管理、血管保護(hù)、作業(yè)療法、藥物預(yù)防、預(yù)見性護(hù)理等方面入手，提升骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理質(zhì)量。

1 臨床資料

選取2018年1月—12月醫(yī)院收治的50例股骨粗隆間骨折住院患者，男20例，女30例，平均年齡75.56歲?；颊呷朐涸缙诹⒓催M(jìn)行Caprini風(fēng)險評估，根據(jù)評分結(jié)果，中、高?；颊叻謩e為5和45例。住院期間患者接受基于程序化管理的護(hù)理干預(yù)，無1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

2 護(hù)理

2.1 下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險評估

應(yīng)用實用、科學(xué)、方便有效的血栓風(fēng)險評估工具篩選靜脈血栓栓塞癥高危人群，對于指導(dǎo)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防、治療及改善預(yù)后有重要意義。近年來，Caprini風(fēng)險評估模型在不同類型患者靜脈血栓風(fēng)險識別中的作用已得到驗證?？剖医y(tǒng)一組織培訓(xùn)，要求護(hù)士熟知Caprini風(fēng)險評估模型評分內(nèi)容和使用方法，能夠熟練運(yùn)用Caprini風(fēng)險評估模型篩選靜脈血栓栓塞癥的高?；颊?。制定流程圖，強(qiáng)調(diào)護(hù)理同質(zhì)化?？剖抑贫o脈血栓預(yù)防管理規(guī)范，從患者入院開始進(jìn)行持續(xù)動態(tài)評估，繪制靜脈血栓評分動態(tài)曲線圖。床頭設(shè)立醒目標(biāo)識，高危患者給予重點關(guān)注。

2.2 提高遵醫(yī)行為

制作下肢深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)內(nèi)容的宣傳片，在病室內(nèi)循環(huán)播放，強(qiáng)化患者及家屬的認(rèn)知。護(hù)理人員通過多種方式向患者強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的嚴(yán)重性，提高患者的遵醫(yī)行為。

2.3 下肢深靜脈血栓檢測

中高?；颊呷朐汉罅⒓唇邮茈p下肢的血管病變超聲檢查。靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，不易被患者接受，因此可以采用多普勒超聲檢查，其具有簡便可行、價格相對低廉的優(yōu)勢[3]。根據(jù)Lensing等提出的深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只局限于小腿遠(yuǎn)端的血栓為遠(yuǎn)端血栓，累及腘靜脈水平以上的深靜脈血栓為近端血栓，遠(yuǎn)近端均累及者為全靜脈血栓[4]。協(xié)助患者配合完成實驗室檢查，關(guān)注D-二聚體動態(tài)變化規(guī)律[5]，尤其是髖部、下肢骨折的患者。

2.4 飲食干預(yù)

囑患者多飲水，每日飲水至少2 000～3 000 mL，補(bǔ)充足夠的液體，可降低血液黏度，降低下肢深靜脈血栓的形成風(fēng)險。

2.5 中醫(yī)護(hù)理

髖部骨折患者往往需要制動臥床較長時間，同時由于創(chuàng)傷造成氣血不足，大腸傳導(dǎo)能力減弱，易引起便秘?？剖沂褂米灾浦兴幐鄤┻M(jìn)行穴位貼敷，同時配合子午流注理論，在手陽明大腸經(jīng)最活躍時段，配合順時針腹部手法按摩。囑患者進(jìn)食粗纖維含量較高的食物，保持排便通暢。如便秘癥狀得不到緩解，可使用中藥大黃水煎劑灌腸治療，也可以服用緩瀉劑，以緩解腹脹，避免嚴(yán)重腹脹導(dǎo)致的腹內(nèi)壓升高、下腔靜脈血回流受阻致下肢深靜脈血栓形成。

2.6 心理護(hù)理

髖部骨折引起的疼痛會限制患者的活動，降低生活活動能力，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、急躁、羞怯等不良心理。護(hù)理人員運(yùn)用焦慮自評量表開展心理評估，同時結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識，采用耳穴壓豆，選穴心、神門、肝、脾、三焦等穴位，可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，開郁安神，減輕患者抑郁情緒。

2.7 體位管理

如無特殊體位要求，協(xié)助患者抬高患肢30°以上，避免在膝下墊枕導(dǎo)致腘靜脈受壓，影響血液回流。觀察患者肢體腫脹程度、觸感溫度、顏色、足背動脈搏動等情況[6]，定期測量患肢周徑，并與健側(cè)肢體比較。若患肢出現(xiàn)腫脹、皮溫降低或患者主訴肢體冰冷，觸及足背動脈搏動減弱或者消失時，護(hù)士需立即匯報并跟進(jìn)處理。

2.8 血管保護(hù)

科室統(tǒng)一開展培訓(xùn)，提高護(hù)士對靜脈穿刺輸液風(fēng)險的防范意識[7]。穿刺時盡量避免選擇下肢血管，如果需要進(jìn)行下肢靜脈穿刺，應(yīng)充分告知患者存在的風(fēng)險，簽署知情同意書。靜脈留置針留置時間不宜過長，同一穿刺部位持續(xù)輸注時間應(yīng)不超過48 h。穿刺部位如果有炎癥反應(yīng)，應(yīng)重新建立靜脈通道，防止藥物外滲[8]。此外，應(yīng)盡量避免止血帶結(jié)扎時間過長，避免在同一部位、同一條靜脈反復(fù)穿刺。

2.9 作業(yè)療法

為患者制定個體化功能鍛煉方案，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)[8]。約50%的深靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天，而關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的高峰期在術(shù)后4 d內(nèi)?？剖抑谱飨轮铎o脈血栓預(yù)防功能鍛煉專用表，護(hù)士通過口頭宣教結(jié)合現(xiàn)場演練的方式，提高患者對下肢深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)識。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士、家屬、患者間的多維度合作，確保功能鍛煉有效落實[9]。對于可以自主活動患者，指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動，如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動[10]。給予按摩、肢體被動運(yùn)動、主動運(yùn)動功能鍛煉，住院期間及出院后持續(xù)進(jìn)行。此外，指導(dǎo)術(shù)后患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。吸煙患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙，避免吸煙引起的小血管痙攣，誘發(fā)血栓形成。

間歇性充氣壓力泵使用前應(yīng)全面評估患者全身狀況，做好皮膚護(hù)理，使用時注意觀察下肢血液循環(huán)。使用足底靜脈泵治療時，應(yīng)向患者解釋機(jī)器的工作原理，建議持續(xù)使用。無特殊要求的患者，應(yīng)常規(guī)使用壓力梯度長襪。使用前護(hù)士準(zhǔn)確測量患者大腿根部的周徑，選擇適合患者的型號，且壓力梯度長襪可以露出趾部，以便于護(hù)士觀察。壓力梯度長襪使用過程中，應(yīng)注意避免襪子兩端對皮膚軟組織壓力過大，每班交接時注意觀察皮膚狀況。

2.10 藥物預(yù)防

患者采用抗凝藥物治療時，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察有無藥物類無過敏反應(yīng)、出凝血情況， 晨晚間有無牙齦出血、鼻出血及皮膚青紫、瘀斑。術(shù)后靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回流不暢或采血后血液過快凝集，常提示存在血液高凝狀態(tài)，建議進(jìn)行凝血功能等實驗室檢查[11]。溶栓治療應(yīng)注意藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，密切觀察有無黏膜出血，定時監(jiān)測凝血功能。

2.11 預(yù)見性護(hù)理

如果已經(jīng)考慮下肢靜脈血栓形成，應(yīng)告知患者抗凝治療期間嚴(yán)格臥床、抬高患肢并制動的重要性。下肢深靜脈血栓在形成早期(1～2周)易脫落，應(yīng)在患者床邊提前準(zhǔn)備應(yīng)急急救設(shè)備。一旦確診為下肢深靜脈血栓形成，患者立即臥床休息，采取體位護(hù)理，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，這種體位能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)。患者突然發(fā)生胸悶、呼吸困難等急性病情變化，高度提示肺栓塞形成，應(yīng)給予相應(yīng)的急救處理。溶栓聯(lián)合抗凝治療期間患者應(yīng)臥床休息，必要時患肢制動，禁止冷熱敷和按摩[12]。護(hù)理人員教會患者及其家屬對肢體腫脹程度及常見出血點的觀察。對于介入使用下腔靜脈濾器的患者，注意觀察并記錄患者尿量，積極預(yù)防因造影劑所致的急性腎損害[13]。鼓勵患者術(shù)后多飲水，以促進(jìn)造影劑排出。護(hù)士提前準(zhǔn)備好飲水量杯，方便評估飲水量。

3 討論

血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的主要的因素[14]，血栓的形成是多個因素共同作用的結(jié)果。實施程序化管理，護(hù)士風(fēng)險評估、檢測、飲食干預(yù)、體位管理、血管保護(hù)、作業(yè)療法、藥物預(yù)防、預(yù)見性護(hù)理等，依據(jù)流程圖和工作細(xì)則，逐項落實健康教育處方，可以避免護(hù)士因能級、專業(yè)知識水平差異而造成的護(hù)理質(zhì)量不統(tǒng)一現(xiàn)象。此外，程序化管理將護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)納入科室品質(zhì)管理中，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓預(yù)防流程中的不足之處，提升骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理質(zhì)量。