趙大偉, 房學(xué)梅, 付維林

爆炸是由具有使氣體突然膨脹能力的某種物質(zhì)或設(shè)備釋放能量后制造的沖擊波[1]。依據(jù)爆炸基本作用機(jī)制將其產(chǎn)生的爆震傷分為一級、二級、三級、四級爆震傷[2]。然而，爆炸發(fā)生時，各種不同的機(jī)制常同時發(fā)生，以致受傷患者常合并多種復(fù)合傷，這為早期診斷帶來一定挑戰(zhàn)，對熟悉掌握爆震傷的診治尤為重要。2015年8月發(fā)生于天津港的大爆炸致傷1000余人[3]，爆炸所在倉庫中貯藏大量有毒有害化學(xué)物質(zhì)，使得天津港爆震傷傷情復(fù)雜。筆者分析2015年天津港爆震傷的影像學(xué)特點，旨在為臨床救治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年天津港爆炸發(fā)生后3～8 h送至武警特色醫(yī)學(xué)中心(原后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)的患者影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為爆震傷，首診行放射學(xué)檢查，年齡滿18歲的患者。共計71例納入本研究，其中男56例，女15例；年齡18～81歲，平均(35.85±13.09)歲。所有CT檢查遵循CT檢查協(xié)議。

1.2 方法 回顧性分析患者X線平片和CT檢查圖像，篩查異物、鈍挫傷、穿刺傷、肺爆震傷等陽性表現(xiàn)。根據(jù)爆震傷損傷機(jī)制將患者分類：由于高壓沖擊波造成的中耳、肺、胃腸道損傷為一級爆震傷；有玻璃碎片等異物存在的病例為二級爆震傷；無異物而有骨折的病例為三級爆震傷；燒傷、吸入性損傷為四級爆震傷。爆震傷類型及損傷分布位置所占比例以百分比表示，按損傷部位進(jìn)行影像學(xué)分析。

1.3 結(jié)果

1.3.1 依據(jù)受傷機(jī)制分類 一級爆震傷31例(43.7%)：鼓膜穿孔18例，肺爆震傷14例，眼球破裂8例，無胃腸道損傷患者。二級爆震傷53例(74.6%)：鈍挫傷46例，穿刺傷38例。三級爆震傷28例(39.0%)：頭部損傷17例，鈍挫傷5例，骨折24例，創(chuàng)傷性截肢2例。四級爆震傷29例(40.8%)：吸入性損傷17例，燒傷26例。其中，42例患者合并至少2種以上爆震傷，7例同時合并4種爆震傷。二級爆震傷為最多發(fā)致傷類型。

1.3.2 依據(jù)受傷部位分類

1.3.2.1 頭頸部 共計39例(54.9%)。其中副鼻竇骨折9例(12.7%) ，眼眶骨折6例 (8.4%)，眼球破裂3例(4.2%)，鼻骨骨折9例(12.7%)，顱骨骨折2例(2.8%)，腦挫裂傷2例(2.8%)，見圖1。蛛網(wǎng)膜下腔出血2例(2.8%)，頭頸部軟組織損傷32例(45.1%)，頭頸部異物7例(9.9%)。

圖1 腦挫裂傷頭顱軸位CT

顳葉腦挫裂傷(白箭)，臨近軟組織腫脹(白箭頭)

1.3.2.2 胸部 共計23例(32.4%)，其中肺爆震傷14例(19.7%)，胸部X線片5例有肺爆震傷陽性征像，表現(xiàn)為兩肺彌漫致密影或單側(cè)肺局限致密影或磨玻璃密度影(圖2)。胸部CT有10例爆震傷影像學(xué)表現(xiàn)，6例表現(xiàn)為兩肺實變或磨玻璃密度影，4例表現(xiàn)為局灶性或胸膜下致密影(圖3)?；颊呔须p側(cè)鼓膜穿孔。同時發(fā)現(xiàn)胸壁皮下氣腫2例(2.8%)，雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折4例(5.6%)，胸腔積液2例(2.8%)，氣胸1例(1.4%)，胸部軟組織損傷8例(11.3%)，胸部異物5例(7.0%)。

3例CT發(fā)現(xiàn)局灶性致密影，但是X線平片未見明顯異常。CT檢查較平片具有更高的敏感性，特別是對于胸部微小病變的檢測方面。復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)初次檢查陰性的3例，1 d后復(fù)查肺CT出現(xiàn)邊界模糊的致密影及磨玻璃密度影。

雙肺臨近肺門的邊界模糊的致密影(蝴蝶征)

圖3 肺爆震傷X線及CT

A.胸部X線片顯示右肺小結(jié)節(jié)影，左肺基本正常；B.軸位CT顯示雙肺局限性磨玻璃密度影，邊界不清 (白箭), 左肺病變平片未能檢測出；C. 1 d后復(fù)查胸部CT，雙肺磨玻璃密度影消失

圖4 矢狀位CT示腰3、4椎體壓縮骨折 (白箭)

1.3.2.3 腹盆部 共20例(28.2%)，其中2例有腰椎壓縮骨折(2.8%)，見圖4；腹部軟組織損傷17例(23.9%)，異物6例(8.5%)。所有病例中未見腹部臟器損傷。

1.3.2.4 四肢 共計59例(83.1%)，其中四肢骨折15例(21.1%)，1例左手中指嚴(yán)重擠壓傷(圖5)；另外1例雙手嚴(yán)重毀損傷，入院后行截肢手術(shù)。軟組織損傷51例(71.8%)，異物35例(49.3%)。

圖5 左手嚴(yán)重擠壓傷X線平片顯示左手多發(fā)指骨骨折，中指遠(yuǎn)端指骨局部毀損

2 討 論

非戰(zhàn)爭原因所致爆震傷近年來呈逐年上升趨勢。放射學(xué)檢查對于爆震傷的分類及精確診斷起到至關(guān)重要的作用。持續(xù)不斷爆發(fā)的各類爆炸事件要求我們放射學(xué)醫(yī)師必須能夠在面對大量爆震傷患者時熟練掌握爆震傷的影像學(xué)表現(xiàn)。本研究中，爆震傷患者數(shù)量多，傷情復(fù)雜，平均36.9歲(18～81歲),男性占72%,相對符合之前爆震傷的相關(guān)研究結(jié)果[4]。

既往報道的爆震傷的類型和致傷部位各有不同，這依賴于多種不同的致傷因素，包括爆炸發(fā)生的位置，所處環(huán)境等等。本研究中爆震傷的類型及其分布與文獻(xiàn)[5,6]報道基本一致。但是由于天津港爆炸發(fā)生于存儲有毒有害化學(xué)原料的倉庫，故本研究中四級爆震傷的占比明顯高于以往研究。四肢和頭頸部是爆震傷最常見的累及部位，其次為胸腹部[6,7]，與本研究相符。

2.1 顱腦爆震傷 依據(jù)傷情不同，可造成輕度損傷至死亡不等。常見的嚴(yán)重的顱腦爆震傷包括：蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫，腦挫裂傷等[8]。盡管目前尚未完全理解顱腦爆震傷的致傷機(jī)制[9]，但是已經(jīng)明確，顱腦爆震傷是早期死亡或后期死亡的主要原因[10]。本研究僅有2例出現(xiàn)腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血。上頜竇由于其竇腔內(nèi)氣體填充，是常見的沖擊波直接致傷部位，造成竇壁骨折。本研究發(fā)生9例副鼻竇骨折，與文獻(xiàn)[11]研究一致。多數(shù)的顱腦損傷的患者常合并其他病變，如眼眶骨折，鼻骨骨折，眼球破裂及其他顱內(nèi)疾病[5]。雖然眼部只占體表面積的0.1% , 但是眼眶爆震傷的發(fā)生幾率卻遠(yuǎn)比想象中的高。文獻(xiàn)[7]報道8/17 患者存在眼眶的爆震傷。眼眶骨折、眼球破裂在本研究中陽性率也較高，包括1例眼球穿刺傷患者。

2.2 胸部爆震傷 肺部組織結(jié)構(gòu)柔軟、疏松，且充滿氣體，并與外部環(huán)境相通，是原發(fā)性爆震傷極易累及的部位[12]。沖擊波直接作用于機(jī)體，在胸壁、肺組織及肺血管間產(chǎn)生明顯的壓力差[13]，導(dǎo)致相互作用、反作用的復(fù)雜致傷結(jié)果。爆炸產(chǎn)生的外力作用引起肺內(nèi)出血，挫裂傷，氣壓傷和動脈空氣栓塞，導(dǎo)致肺實質(zhì)實時或延時損傷[14]。

初診胸痛患者，當(dāng)懷疑肺爆震傷時，胸部放射學(xué)檢查是首要且必要的檢查手段[15]。本研究中4例患者胸部X線片顯示爆震傷影像學(xué)表現(xiàn)，以雙側(cè)對稱性肺浸潤，蝴蝶征為主要特征；其次為實變或局灶性致密影。此外，胸部放射學(xué)檢查還能檢測其他胸部爆震傷，如異物，骨折，氣胸、胸腔積液等，并且在爆震傷患者治療后的復(fù)查中也起很好的治療評價作用。因為肺爆震傷存在遲發(fā)性的特點[16]，在初次檢查結(jié)果為陰性的患者，在復(fù)查后有可能重新發(fā)現(xiàn)胸部爆震傷的證據(jù)。本研究中，10例初次影像學(xué)檢查陰性的患者在6 h后，再次胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)其中3例存在遲發(fā)性肺爆震傷證據(jù)，表現(xiàn)為兩肺或單側(cè)肺局灶性致密影。

肺爆震傷患者典型的影像學(xué)表現(xiàn)以實變或磨玻璃密度影為特征，肉眼觀似偏離肺邊緣的邊界模糊的蝶翼狀改變[10]。但局灶性致密影和胸膜下致密影也并不罕見，這可以用壓力直接作用于肋骨、胸膜，再傳導(dǎo)到肺內(nèi)所致傷來解釋[6]。肺爆震傷影像學(xué)表現(xiàn)在疾病進(jìn)程中具有一定的特點，具有來的快，去得也快的特點。如果表現(xiàn)為持續(xù)存在致密影，就需要考慮是否存在ARDS、肺炎等疾病[17,18]。

2.3 腹盆部爆震傷 胃腸道與肺部相似，由于存在大量的氣體，也是易發(fā)生爆震傷的結(jié)構(gòu)。雖然文獻(xiàn)[11]報道腹部爆震傷發(fā)病率高達(dá)24%, 但是空腔臟器、實質(zhì)臟器如肝脾等的撕裂傷和出血在本研究中并未發(fā)現(xiàn)。這可能是由于本次爆炸發(fā)生地是開放的空間所致。如果爆炸發(fā)生于水下或密閉空間，由于較高的爆震壓力及延長的壓力時間將導(dǎo)致腹部損傷概率明顯加大[11]。

2.4 四肢爆震傷 四肢骨肌系統(tǒng)的爆震傷幸存者中是最常累及的。由于爆炸的直接作用以及高能碎片所致的軟組織損傷，骨折甚至是粉碎性骨折是最多發(fā)的損傷，60% 的患者會出現(xiàn)骨科疾病[11]。1%-7%患者可能會由于外傷導(dǎo)致截肢[19]，這是爆震傷有關(guān)傷病中最值得重視的傷情[15]。

總之，放射學(xué)檢查在2015年天津港復(fù)雜爆震傷的診斷、分類、治療評價中發(fā)揮了重要作用。CT相較于平片在肺爆震傷，尤其是肺部微小病變的檢測上具有優(yōu)勢。對于爆震傷，快速精確地診斷是患者早期能夠得到充分有效治療的重要前提，對于放射學(xué)醫(yī)師來說，熟悉并掌握爆震傷的分類及其影像學(xué)表現(xiàn)是必要的。