喻藝梅, 劉 艷, 謝 靜, 鄭朝暉

(湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院 1. 針灸康復科; 2. 腫瘤科; 3. 護理部, 湖南 長沙, 410100；4. 湖南中醫(yī)藥大學, 湖南 長沙, 410208)

癌性疼痛主要是指疼痛部位需要修復或者調節(jié)的信息傳送到神經(jīng)中樞后所引起的感覺，是造成癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一。癌癥患者受多種因素的影響，多數(shù)患者難以有效控制癌性疼痛，嚴重影響其病情發(fā)展與生命質量[1]。臨床上，疾病本身所引起的癌性疼痛約占75%[2]，其他則與診斷操作、診療過程等有關。臨床上約65%的癌癥患者存在中重度癌性疼痛，癌性疼痛發(fā)生率較高。

WHO推廣的“三階梯藥物治療”被廣泛應用于疼痛干預，三階梯藥物治療內主要的阿片類藥物可引起患者出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐等癥狀，此外還可能出現(xiàn)精神癥狀、口干、尿潴留、肌肉痙攣、生理依賴等問題[3]。腕踝針是由張心曙教授[4]于1966年～1975年在用電刺激療法以神經(jīng)癥為主的疾病的經(jīng)驗基礎上，受傳統(tǒng)經(jīng)絡學說、耳針、穴位和針刺法的啟發(fā)，從實踐中逐步探索出來的一種獨具特色的針刺療法。腕踝針療法把身體分為6個縱區(qū)，并以膈肌為界，把身體上下兩部分定位于手腕與腳踝，在腕踝的內關穴與外關穴及腳踝的三陰交穴與懸鐘穴以上有與身體六縱區(qū)相對應的進針點，選取與病癥相對應的統(tǒng)一點以30°角進針并行皮下淺刺，要求沒有酸麻脹痛之得氣感，且不進行提插捻轉[5]。本研究主要綜述了癌性疼痛的中醫(yī)干預現(xiàn)狀，總結了腕踝針在緩解癌性疼痛中的研究進展。

1 癌性疼痛的中藥治療研究現(xiàn)狀

目前癌性疼痛的治療仍以藥物止痛為主[6-7]，具有療效顯著、無創(chuàng)、便利等優(yōu)勢，常用的藥物包括非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、阿片類止痛藥、芬太尼[8]等。但長期應用止痛藥物可引起多種不良反應，如阿片類藥物不僅存在長期服用容易上癮的缺點，還可能引起患者出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐等癥狀，此外還可能出現(xiàn)精神癥狀、口干、尿潴留、肌肉痙攣、生理依賴等不良反應[9-10]。中藥藥性溫和，長期服藥不良反應少，近年來受到臨床廣泛應用。

1.1 癌性疼痛的國內中藥治療研究現(xiàn)狀

楊帆等[11]將24只大鼠隨機分為對照組與觀察組，對照組予生理鹽水，觀察組予三七總皂甙治療，研究發(fā)現(xiàn)三七總皂甙有較強的鎮(zhèn)痛作用。王一菱等[12]通過建立炎癥動物模型，認為三七總皂可能是阿片類受體的激動劑而不具有成癮副作用。研究[13]認為延胡索中的鎮(zhèn)痛活性成分通過多巴胺受體起鎮(zhèn)痛作用。Vanegas等[14]研究發(fā)現(xiàn)，蟾酥的鎮(zhèn)痛作用與中樞5-羥色胺神經(jīng)系統(tǒng)有關，并建議蟾酥可用作三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛以及術后或創(chuàng)傷后疼痛的潛在治療藥物。除上述中藥以外，還有研究[15]認為雙腎藤被認為是非阿片類首先潛在鎮(zhèn)痛藥，另有研究[16]認為胡盧巴、木姜子、烏頭、蓮子草等中藥對緩解疼痛有效。

杜亞青等[17]納入100例中重度癌性疼痛的患者進行中藥止痛散穴位貼敷聯(lián)合三階梯止痛法治療癌性疼痛的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)中藥止痛散聯(lián)合三階梯止痛法的總有效率高于對照組，且其治療期間發(fā)生不良反應及爆發(fā)痛明顯低于對照組，認為中藥止痛散穴位貼敷聯(lián)合三階梯止痛法能更好地提高治療癌性疼痛的療效，減少三階梯藥物不良反應發(fā)生率和爆發(fā)痛發(fā)生率。孫丕云等[18]納入100例癌性疼痛的患者進行中醫(yī)定向透藥儀治療癌性疼痛的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)在止痛有效率上中醫(yī)定向透藥儀優(yōu)于常規(guī)治療，且無不良反應發(fā)生，而常規(guī)組出現(xiàn)了便秘、輕微頭痛、嘔吐等不良反應，常規(guī)治療組的不良反應高達60%。從而認為中醫(yī)定向透藥儀無論從患者的實際療效到患者的依從性以及使用后身體的不良反應等各項指標上都優(yōu)于常規(guī)治療組。胡陵靜等[19]運用止痛酊外敷疼痛部位同步微波，并配合針灸及電針等中醫(yī)綜合外治癌性疼痛53例，治療1周后對比常規(guī)治療組，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合外治治療癌性疼痛的疼痛控制有效率更高，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

1.2 癌性疼痛的國際中藥治療研究現(xiàn)狀

阿片類鎮(zhèn)痛藥物在美國國內使用廣泛，阿片類藥物濫用和過量用藥的情況明顯增加[20]，盡管近年來相關機構加大了對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的干預，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)[21]。目前家庭護理模式[22]、綜合治療模式[23]、音樂療法[24]、神經(jīng)阻滯[25]等被應用于止痛干預，但國外對于中醫(yī)技術的應用甚微。Raskovic等[26]研究認為娑羅雙葉提取物有中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用，既具有抗化學和熱致痛的鎮(zhèn)痛活性，又可對抗炎癥性或非炎癥介導的疼痛。Raskovic等[27]研究認為迷迭香能在福爾馬林試驗早期(神經(jīng)源性疼痛)和晚期(炎性疼痛)產(chǎn)生抑制，其鎮(zhèn)痛效果高于對乙酰氨基酚，認為迷迭香具有中樞鎮(zhèn)痛作用。

2 癌性疼痛的中醫(yī)外治法研究現(xiàn)狀

《理瀹駢文》闡明了“內外治殊途同歸”的理論基礎，并提出了“外治之理，即內治之理”一旨。在“節(jié)奏理論”專著的規(guī)定之外，明確提出了“內外治總督通”的含義，并提出“理性規(guī)則，即內在原因”?！独礤壩摹分刑岢龅睦碚摻?jīng)過后世醫(yī)家的創(chuàng)新和改革，使得中醫(yī)外治的適應范圍進一步擴大[28]。因此中醫(yī)外治法也成為了癌性疼痛治療的重要組成部分，常見的包括藥物外敷、熏洗、針灸、涂擦等治療方法。

2.1 針灸治療

早在兩千多年前，針灸療法就已經(jīng)具備了一定的基礎體系。腧穴、經(jīng)絡走位、氣血傳導是針灸療法的核心基礎，通過結合全身經(jīng)絡、五臟六腑以及八綱辨證之法，利用針刺與艾灸治療和配合調整于內的方法，以取得人體自身調節(jié)反應，進而達到扶正祛邪、防病治病的作用。吳毅軍等[29]探討了針灸聯(lián)合三階藥物療法對原發(fā)性肝癌疼痛鎮(zhèn)痛作用，研究共分為針刺組、針刺西藥聯(lián)合組和藥物組，結果顯示，就不良反應方面比較，針刺西藥聯(lián)合組與針刺組的表現(xiàn)要優(yōu)于藥物組，可見針刺治療癌性疼痛不良反應較少。莫春梅等[30]納入80例原發(fā)性肝癌患者，隨機分為對照組和觀察組，對照組給予西醫(yī)對癥處理，觀察組予以敷和備化方聯(lián)合雷火灸治療配合西醫(yī)對癥處理，結果顯示觀察組的脅痛等癥狀改善明顯。鄒蜜[31]的關于艾灸對晚期胃癌患者癌性疼痛緩解及生命質量的影響的研究顯示，在“三階梯”止痛方案治療的基礎上實施艾灸治療干預能有效提高晚期胃癌患者的止痛效果和生命質量。

2.2 中藥外敷法

中藥外敷是臨床常用的中醫(yī)外治法之一，其根據(jù)病變的部位、證型等辨證論治，選擇合理的藥物外敷于特定的穴位、體腔黏膜或體表皮膚以及病變部位，藥物可通過穴位、粘膜、皮膚和孔竅直接進入人體內，以達到治療效果。徐巍等[32]采用蟾香膏外敷于臍上治療40例癌性疼痛患者的疼痛，經(jīng)治療后總有效率達96%。曲鑫等[33]選擇在基礎止痛治療基礎上出現(xiàn)中重度爆發(fā)性疼痛的惡性腫瘤患者45例，局部外敷中藥四黃水蜜，止痛總有效率達84.4%，顯效率為64.4%，其中對中度疼痛療效確切，對內臟痛和軀體痛的患者均有效。

2.3 耳穴治療

耳為宗脈之所聚，其與五臟六腑的功能、全身經(jīng)絡密切相關，耳廓的相應部位出現(xiàn)壓痛敏感、皮膚電特異性改變等異常反應，與人體的正常生理功能受到影響有密切關系。鐘敏鈺等[34]將100例中、重度癌痛患者隨機分為對照組與觀察組，對照組予奧施康定口服治療，觀察組在對照組基礎上給予耳穴壓豆，結果認為耳穴壓豆聯(lián)合強阿片類藥物治療中、重度癌痛臨床確切，并能減少阿片類藥物用量，有效降低消化系統(tǒng)毒副反應。王慶全等[35]將120例癌痛患者隨機分為觀察組和對照組，對照組予口服硫酸嗎啡緩釋片，觀察組予耳穴壓豆聯(lián)合口服硫酸嗎啡緩釋片，研究認為耳穴壓豆聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片能有效緩解癌性疼痛，可提高患者的生活質量評分，并可有效緩解惡心、嘔吐、便秘等消化系統(tǒng)不良反應。

3 腕踝針用于癌性疼痛的臨床現(xiàn)狀

3.1 腕踝針傳統(tǒng)的作用機理

腕踝針療法針刺的深度較淺，僅位于皮下，由于皮下富含淋巴管、神經(jīng)末梢、化學及牽張感受器、血管等，對這一區(qū)域實施針刺，可有效激活患者足踝部和手腕等皮下組織的感受器，其針刺信號會通過周神經(jīng)纖維傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同水平，還會對內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)起到激活效果，從而抑制疼痛信號傳遞，提升鎮(zhèn)痛效果。

張心曙教授[4]認為腕踝針的作用機制是神經(jīng)反射的復雜調整作用, 針刺通過刺激傳遞過程中各級神經(jīng)中樞的調整作用而發(fā)揮效應。王瓊等[36]認為腕踝針與中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡理論及特定穴位密切相關，腕踝針的身體分區(qū)與經(jīng)絡理論中的十二皮部相對應，腕踝針的各針刺點分布位于經(jīng)絡理論中的十二循行路線上，其中部分腕踝針針刺點與經(jīng)脈穴、五腧穴、絡穴一致。

3.2 腕踝針作用機理新進展

腕踝針在不斷的研究發(fā)展過程中，其作用機理的探究也在不斷的深入。茍明琴等[37]研究認為腕踝針的止痛機制與作用于神經(jīng)中樞系統(tǒng)，提高痛閾，改變局部離子通導率，生物力學原理，低級中樞神經(jīng)調節(jié)密切相關，同時從中醫(yī)的角度看，與十二皮部、十四正經(jīng)、經(jīng)絡臟腑氣血理論均有密切關系。馬莉莎等[38]研究認為腕踝針的止痛機理與神經(jīng)化學機理，神經(jīng)體液調節(jié)，生物力學及中醫(yī)理論密切相關。李芳琴等[39]通過對家兔進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)腕踝針能提高痛閾、降低血清五羥色胺(5-HT)含量。劉希江等[40]研究證明5-HT能引起疼痛，降低血清5-HT的含量能有效減輕疼痛。劉衛(wèi)星等[41]通過對大鼠進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)腕踝針可能通過抑制血清前列腺素F2α，調節(jié)一氧化氮及血清中P物質緩解子宮痙攣，增加血流量，促進子宮組織功能改善，進而達到止痛效果。程永波等[42]研究證明一氧化氮的下降能減輕疼痛。張英等[43]研究證明血清中P物質的下降能有效緩解疼痛。張衛(wèi)華等[44]通過對小鼠進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)腕踝針能使血清前列腺素E2(PGE2)含量顯著下降，從而達到止痛的效果。譚劍等[45]研究認為血清PGE2降低能增加鎮(zhèn)痛的效果。胡俠等[46]通過對94例肝癌疼痛患者進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)腕踝針組治療后引起體內β-內啡肽的釋放和血清中P物質的抑制，啟動內源性痛覺調制，從而達到止痛效果。張春鵬等[47]認為腕踝針能提高痛知覺閾，增強痛耐受閾，并通過影響一氧化氮、5-TH、血清中P物質等發(fā)揮生物學作用機制。腕踝針的作用機制復雜，目前并沒有統(tǒng)一定論，尚有待于進一步開展深入研究。

3.3 腕踝針治療癌性疼痛

腕踝針普遍適用于疼痛干預，用于治療痛癥無絕對禁忌癥，不良反應小，鎮(zhèn)痛效果顯著。鄭毅等[48]認為腕踝針對癌性疼痛有作用。周丹鳳[49]認為腕踝針具有臨床取穴少、無痛、操作簡便快捷、留針時間長、不影響肢體活動等特點，適用于運動后損傷、坐骨神經(jīng)痛、腎癌疼痛、落枕、胃痛等疼痛干預。

癌性疼痛屬于疼痛分類中的重要組成部分，癌性疼痛早期一般為炎性疼痛，而隨著病程進展可出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛、內臟痛、骨損傷、細胞死亡、骨破壞和骨痛等，同時疼痛還可導致焦慮、恐懼、認知障礙等情緒變化[50]。董毓敏等[51]將120例社區(qū)腫瘤疼痛患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組采用三階梯藥物止痛，對照組在藥物的基礎上聯(lián)合實施腕踝針，發(fā)現(xiàn)對照組在平均起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和顯效率上明顯優(yōu)于觀察組，認為腕踝針是中晚期癌癥患者癌性疼痛的良好治療手段，也是基層醫(yī)院癌痛管理的有效輔助手段。楚鑫等[52]見骨轉移癌癌性疼痛患者60例隨機分為觀察組與對照組，對照組予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施腕踝針，發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛緩解率、爆發(fā)性疼痛出現(xiàn)次數(shù)、干預期間不良反應發(fā)生率均優(yōu)于對照組，認為腕踝針能有效增強骨轉移癌患者的疼痛控制效果，減少爆發(fā)性疼痛的發(fā)生，且能降低患者藥物不良反應的發(fā)生。張寶蓮[53]將76例晚期胃癌中度上腹痛患者隨機分為觀察組與對照組，對照組予癌性疼痛三階梯藥物治療法，觀察組在藥物治療的基礎上實施腕踝針，結果顯示腕踝針輔助治療胃癌晚期中度上腹痛顯效率、總有效率較對照組高，并且患者的耐受性好。王芳等[54]將60例惡性腫瘤癌性疼痛的患者，隨機分為觀察組與對照組，對照組予以癌性疼痛三階梯藥物治療法，觀察組在藥物治療的基礎上實施腕踝針，其研究認為腕踝針可提高三階梯鎮(zhèn)痛給藥的鎮(zhèn)痛效果，無論是單獨使用腕踝針還是聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥使用均可提高癌性疼痛患者的生活質量。腕踝針不僅能有效緩解癌性疼痛，還能有效減輕藥物不良反應，提高癌性疼痛患者的生活質量。

4 小結

腕踝針方便簡單，易于操作，見效明顯，不良反應小，對癌性疼痛有顯著的治療效果，可在臨床中聯(lián)合止痛藥物使用。筆者認為，為進一步規(guī)范腕踝針的操作流程，在未來就分區(qū)定位、進針角度與手法、留置時間、預防皮下血腫及斷針等問題應開展進一步的探索與研究。