劉志軍 王 敏

醫(yī)療衛(wèi)生體系是一個(gè)影響國計(jì)民生的重要部門，它既關(guān)系到國家穩(wěn)定和社會(huì)和諧，也關(guān)系到公民生命健康權(quán)益的保障。改革開放前期和中期，國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展處于起步階段，財(cái)政能力有限，因而將過去由國家財(cái)政買單的公費(fèi)醫(yī)療全面推向市場(chǎng)，由此產(chǎn)生了一些不良效應(yīng)，主要是公立醫(yī)院的公益性和公共產(chǎn)品屬性不夠明顯，并且相比于龐大的人口體量，國家醫(yī)藥衛(wèi)生資源長期供不應(yīng)求。由此造成的最為突出的問題便是老百姓常常掛在嘴邊的“看病難”和“看病貴”兩大難題。[注]①曹永福、陳曉陽：《公立醫(yī)院回歸公益性的體制難題及政策建議》，《山東大學(xué)學(xué)報(bào)(哲社版)》2011年第1期。進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和國家投入的增加，中國公私醫(yī)院數(shù)量不斷增加，醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員規(guī)模不斷壯大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的機(jī)制不斷激活，基本形成了公私醫(yī)院共同發(fā)展的局面和覆蓋城鄉(xiāng)的較為健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。尤其是近年來，中國醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)保障機(jī)制日益健全，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生保障制度更為精細(xì)化和科學(xué)化，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立進(jìn)一步將全國數(shù)億農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求納入國家基本保障范圍之內(nèi)。可以說，中國城鄉(xiāng)各地“看病難”的問題得到有效緩解，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量顯著增加，配置更趨合理。盡管如此，“看病貴”問題仍然因體制機(jī)制痼疾和政策設(shè)計(jì)缺陷而沒有得到根本解決，仍舊是新時(shí)代制約城鄉(xiāng)居民生活水平提高的重大難題。

中國經(jīng)歷多輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后基本形成了以國有為基礎(chǔ)、私營為輔助的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本沿著過去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下帶有公益性的社會(huì)性醫(yī)療的改革方向發(fā)展。公益性和商業(yè)性都是醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要特點(diǎn)，公益性意味著其不應(yīng)以盈利為主要目的，而商業(yè)性則意味著其資源配置主要通過市場(chǎng)來完成。顯然，非營利性的公益性和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的商業(yè)性在醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展中具有矛盾性，而如何在深化醫(yī)療衛(wèi)生體系市場(chǎng)化改革以提高其配置效率并引入競(jìng)爭機(jī)制以激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生體系創(chuàng)新積極性和提高醫(yī)藥產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，兼顧其公益性發(fā)展的改革大方向，不斷提高城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求上的獲得感，是一個(gè)必須認(rèn)真思考的重要問題。[注]代航：《醫(yī)藥聯(lián)盟新動(dòng)向——從商業(yè)性轉(zhuǎn)向公益性》，《21世紀(jì)藥店》2015年6月1日，第A2版。顯然，要在醫(yī)療衛(wèi)生體系的公益性和商業(yè)性上謀取一個(gè)平衡點(diǎn)，既需要對(duì)其公益性的本質(zhì)和商業(yè)化運(yùn)營的需要有一個(gè)客觀認(rèn)識(shí)，也要對(duì)公益性和商業(yè)性擺平的難題進(jìn)行分析，然后在此基礎(chǔ)上結(jié)合中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公益性趨勢(shì)提出具體的政策建議。

一、醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性的內(nèi)涵及其改革趨勢(shì)

醫(yī)療衛(wèi)生體系之所以要將公益性作為其基本特點(diǎn)或改革趨勢(shì)，主要是由于其在現(xiàn)代社會(huì)中的公共產(chǎn)品屬性。所謂公共產(chǎn)品，是指由國家或政府提供，一般由居民無償享受的產(chǎn)品或服務(wù)。公共產(chǎn)品不同于私有物品，并不具有消費(fèi)的排他性。醫(yī)療衛(wèi)生體系主要面向城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品或服務(wù)，涉及的行業(yè)相當(dāng)寬泛，諸如醫(yī)院、藥品生產(chǎn)和銷售廠商、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備研制、生產(chǎn)和銷售者等都屬于醫(yī)療衛(wèi)生體系。醫(yī)療衛(wèi)生體系的公益性來源于國家主體，是政府在現(xiàn)代社會(huì)中的職責(zé)所在。但是，因醫(yī)藥衛(wèi)生資源在一定程度上的緊缺以及國家財(cái)政負(fù)擔(dān)能力有限，在醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性的發(fā)展中往往存在階段性和程度性差異，且在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)所有權(quán)結(jié)構(gòu)、運(yùn)行模式和管理方式上在不同發(fā)展水平的國家和地區(qū)之間存在差異。然而，公益性依然是各國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的基本趨勢(shì)，但公益性在醫(yī)療衛(wèi)生體系中既體現(xiàn)一般內(nèi)涵，也因行業(yè)特點(diǎn)而具有特殊內(nèi)涵。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性的現(xiàn)實(shí)依據(jù)

現(xiàn)代國家的基本職責(zé)之一在于為公民提供基本醫(yī)療、衛(wèi)生等公共產(chǎn)品或服務(wù)，并將公共產(chǎn)品或服務(wù)的供給盡量做到均等化，因?yàn)槠渖婕吧鐣?huì)的公平和正義。醫(yī)療衛(wèi)生體系的公益屬性主要由以下幾個(gè)因素決定：一是現(xiàn)代國家對(duì)于人的尊重和保障。對(duì)人的尊重以及對(duì)人的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)的保障是現(xiàn)代國家的基本理念，也是其基本職責(zé)，更是現(xiàn)代化背景下人文理念不斷凸顯在政治職能上的體現(xiàn)。[注]徐杰：《再談福利性》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》1998年第5期。因而，保障公民的生命健康和充分發(fā)展本身便是現(xiàn)代國家的政治職責(zé)，也是其社會(huì)治理的要求所在；二是醫(yī)療衛(wèi)生體系的行業(yè)特點(diǎn)使然。醫(yī)療衛(wèi)生體系涉及面廣，投資巨大，專業(yè)和質(zhì)量要求高，若沒有政府財(cái)政支持并建立嚴(yán)格的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，將很難得到發(fā)展。因而，政府投資發(fā)展并在政策上給予扶持是各國醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的基本需要；三是由中國的社會(huì)主義屬性所決定。中國是社會(huì)主義國家，除私營醫(yī)院外，公立醫(yī)院所有權(quán)歸全民所有，理所應(yīng)當(dāng)為公民提供帶有公益屬性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。即便是國營和私營的醫(yī)藥企業(yè)，其作為社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的參與者，也應(yīng)當(dāng)將公益性作為經(jīng)營和發(fā)展的基本原則之一。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性的理論依據(jù)

公益是現(xiàn)代社會(huì)興起后出現(xiàn)的一種以奉獻(xiàn)社會(huì)為主要表現(xiàn)形式的現(xiàn)象，所謂公益主要是指關(guān)乎社會(huì)公眾的福祉和利益。公益一詞在中國屬于現(xiàn)代新生詞，是五四運(yùn)動(dòng)后在現(xiàn)代國家理念和社會(huì)理論傳入過程中形成的詞匯，意思是公共利益，“公益”不過是其縮寫形式。社會(huì)公益組織是從事社會(huì)公益活動(dòng)的組織載體，其不將實(shí)現(xiàn)利潤最大化作為基本目標(biāo)，而是以社會(huì)公益事業(yè)作為基本追求。公益性則是社會(huì)公益組織所具備的社會(huì)倫理性質(zhì)。在現(xiàn)代社會(huì)中，一個(gè)機(jī)構(gòu)或組織可能具有多重社會(huì)屬性，但其只要在客觀行為上做出了帶有社會(huì)公益?zhèn)惱硇再|(zhì)的行為，便可以認(rèn)定其具有公益性。例如，當(dāng)政府為實(shí)現(xiàn)某一公益目的而向某企業(yè)采購某種商品時(shí)，在客觀上讓企業(yè)盈利，但政府不以盈利為目的，并在客觀上具有社會(huì)公益?zhèn)惱韺傩?，其行為便具有公益性，而出售商品的企業(yè)的經(jīng)營行為便具有商業(yè)性。[注]王海明：《新倫理學(xué)》，北京：商務(wù)印書館，2008年，第681頁。但當(dāng)此家企業(yè)將產(chǎn)品無償或低價(jià)轉(zhuǎn)讓給公益組織時(shí)，其行為便因符合社會(huì)公益?zhèn)惱韺傩远哂泄嫘浴?/p>

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的公益性方向

在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的過程中，中國各級(jí)各類公立醫(yī)院打破過去國家財(cái)政一手包辦的公費(fèi)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鹘?jīng)營、自負(fù)盈虧和獨(dú)立核算的帶有企業(yè)經(jīng)營性質(zhì)的事業(yè)單位。當(dāng)然，在此過程中，各地醫(yī)院一般具有半事業(yè)單位屬性，因?yàn)槠湓谥袊姓聵I(yè)單位分類編制中屬于差額撥款事業(yè)單位，即國家還在一定程度上給予財(cái)政撥款支持。但是，這種情況在中國人口多而醫(yī)療資源有限的情況下造成了“看病難”和“看病貴”兩大難題。尤其是“看病貴”問題成為影響中國社會(huì)發(fā)展公平正義和提高人民生活水平的重大問題。[注]葛延風(fēng)、貢森等：《中國醫(yī)改：問題﹒根源﹒出路》，北京：中國發(fā)展出版社，2007年，第4頁。為此，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性，便成為新時(shí)期中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的基本方向。作為社會(huì)主義國家的公立醫(yī)院，無論從其所有權(quán)結(jié)構(gòu)上還是從其社會(huì)職責(zé)上來看，都應(yīng)將公益性作為其基本屬性，也應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療服務(wù)主要作為一種公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，而不應(yīng)以營利為主要目的。緩解公立醫(yī)院“看病貴”和“看病難”兩大問題，確立醫(yī)療衛(wèi)生體系的公益屬性，已經(jīng)成為新時(shí)期中國不斷滿足人民群眾對(duì)美好生活的向往所必須正視的重要問題，也因而成為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本方向。

二、醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)性運(yùn)作的利弊

2012年以來，中國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入“新常態(tài)”，以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革進(jìn)一步理順政企關(guān)系，確立市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中的主導(dǎo)地位，成為中國應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”和進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展活力的基本方向。市場(chǎng)和計(jì)劃都是資源配置的基本方式，且市場(chǎng)因具有競(jìng)爭性和盈利性等特點(diǎn)而在資源配置中具有效率更高的優(yōu)勢(shì)。因而，市場(chǎng)機(jī)制越健全，經(jīng)濟(jì)活力就越高，產(chǎn)業(yè)培育質(zhì)量和效率也會(huì)越高。將醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革納入市場(chǎng)化軌道本身無可厚非，因?yàn)橹袊t(yī)藥行業(yè)的發(fā)展水平與發(fā)達(dá)國家相比尚有一定差距，需要充分利用市場(chǎng)機(jī)制的要素配置優(yōu)勢(shì)來推動(dòng)產(chǎn)業(yè)升級(jí)和激發(fā)創(chuàng)新活力。但是，因醫(yī)藥行業(yè)跟百姓的醫(yī)療衛(wèi)生需要和生命健康直接相關(guān)，故其商業(yè)化運(yùn)作不僅僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，而且是一個(gè)社會(huì)問題?？梢哉f，醫(yī)藥行業(yè)的商業(yè)化運(yùn)作是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本需要，但其面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性又呈現(xiàn)出一定的反差，因而造成利弊共存的現(xiàn)狀。[注]李沛、張維斌、蔣琳、蒲川：《基于公共產(chǎn)品理論的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類發(fā)展改革研究》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2016年第7期。具體來說，醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)化運(yùn)作的利弊主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(一)醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)性運(yùn)作有助于推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)

“十二五”期間，國務(wù)院出臺(tái)具體政策扶持“七大戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展”，其中就包括生物制藥行業(yè)。十八大以來，中國醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)不斷健全，行業(yè)法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系日益完善，藥品監(jiān)督管理機(jī)制更為健全，生物制藥企業(yè)在國內(nèi)的經(jīng)營條件得到顯著改善，其融資、創(chuàng)新、管理和營銷能力都得到顯著增強(qiáng)?？梢哉f，這一系列成就的取得都離不開多年來中國堅(jiān)定推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)機(jī)制建設(shè)，離不開中國不斷在改革中打破醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)國有壟斷而致力于推動(dòng)的商業(yè)化運(yùn)作。[注]劉俊霞：《對(duì)突破我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革瓶頸的思考》，《海南大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會(huì)科學(xué)版》2013年第3期。醫(yī)藥行業(yè)同其他產(chǎn)業(yè)一樣，其培育和發(fā)展離不開健全的市場(chǎng)機(jī)制和配套的要素條件。顯然，醫(yī)藥行業(yè)作為高投資和高技術(shù)行業(yè)，應(yīng)當(dāng)形成追求高收益的行業(yè)氛圍和能夠得到高回報(bào)的市場(chǎng)環(huán)境。[注]顧昕：《走向全民醫(yī)保：中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008年，第99頁。進(jìn)入21世紀(jì)以來，中國醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)模迅速壯大，國內(nèi)制藥百強(qiáng)不再片面追求營銷規(guī)模的擴(kuò)大，而更加注重科研投入，并涌現(xiàn)出一批研發(fā)型企業(yè)，同時(shí)一批國外醫(yī)藥科研人才歸國發(fā)展，這些都充分說明國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體系的要素配置能力得到顯著增強(qiáng)，也都是中國以商業(yè)化思路推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)建設(shè)所取得的豐碩成果。

(二)醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)性運(yùn)作有助于激發(fā)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新活力

目前，中國醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)歷前期多年市場(chǎng)化運(yùn)作和產(chǎn)業(yè)規(guī)模培育后，已經(jīng)具備轉(zhuǎn)型升級(jí)的基本條件，對(duì)構(gòu)建全要素流通市場(chǎng)和以商業(yè)化經(jīng)營進(jìn)一步激發(fā)創(chuàng)新活力的要求顯著提高。整體來看，在以盈利為目的的市場(chǎng)化商業(yè)性運(yùn)作中，中國醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新機(jī)制基本形成，支撐中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的社會(huì)環(huán)境和產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)已經(jīng)形成。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和升級(jí)是優(yōu)化中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的必然舉措，而優(yōu)勝劣汰是優(yōu)化升級(jí)的必然途徑，其有助于整合行業(yè)優(yōu)質(zhì)資源，培育重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)及其集群，也有助于培育行業(yè)整體的創(chuàng)新能力。因此，堅(jiān)定不移地推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)走向健全和完善，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在行業(yè)內(nèi)部要素資源的配置作用，是醫(yī)藥行業(yè)面對(duì)經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)的必然需要，也是行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的根本需要。同時(shí)，堅(jiān)持走醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的市場(chǎng)化道路也是總結(jié)發(fā)達(dá)國家醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗(yàn)得出的正確結(jié)論。發(fā)達(dá)國家雖然已建立起較為優(yōu)越的醫(yī)療保障制度，甚至接近于免費(fèi)醫(yī)療，但其醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展仍然基本堅(jiān)持商業(yè)化模式。

(三)醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)性運(yùn)作使人產(chǎn)生其弱化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性印象

在討論醫(yī)療衛(wèi)生體系的商業(yè)性和公益性問題時(shí)，常常存在這樣一個(gè)誤區(qū)，就是將醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)和主要提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院混為一談。事實(shí)上，醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的商業(yè)化經(jīng)營本就無可厚非，因?yàn)閷?duì)于生產(chǎn)企業(yè)來說，其以盈利為目的，且將醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)品納入市場(chǎng)機(jī)制不僅有助于推動(dòng)中國相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展壯大和培育具有自主創(chuàng)新能力的大型企業(yè)，而且符合醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)技術(shù)要求高和創(chuàng)新更新速度快以及投資大的特點(diǎn)。然而，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者——公立醫(yī)院在商業(yè)化運(yùn)作中因與上游的藥品生產(chǎn)企業(yè)及其產(chǎn)品經(jīng)銷商存在利益關(guān)聯(lián)，加上中國在醫(yī)療衛(wèi)生管理體制上存在缺陷，就造成了公立醫(yī)院在商業(yè)化和公益性發(fā)展中沒有掌握好公益性基本原則，并造成了民眾對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系商業(yè)化運(yùn)作的誤解，以至于弱化了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性。實(shí)際上，中國目前“看病難”和“看病貴”問題的主要責(zé)任不在于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，而在于作為下游醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的各級(jí)各類醫(yī)院沒有把握好商業(yè)化和公益性的主次問題。顯然，對(duì)于公立醫(yī)院來說，堅(jiān)持以公益性為主應(yīng)是其基本宗旨和發(fā)展方向，而商業(yè)化運(yùn)作則是在國家財(cái)政撥款不足或政策導(dǎo)向不明確時(shí)采取的維持自身生存和發(fā)展的暫時(shí)手段。[注]程慧：《基于公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度多元供給機(jī)制研究》，《云南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)(社科版)》2010年第25期。對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的性質(zhì)、地位和作用，我們應(yīng)當(dāng)區(qū)分看待。

(四)醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)性運(yùn)作會(huì)造成醫(yī)藥資源的不均衡配置

醫(yī)藥行業(yè)并不等于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，更加精確地講，醫(yī)藥行業(yè)的范圍只限于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，它是為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供醫(yī)療器械、醫(yī)藥產(chǎn)品和醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)業(yè)形態(tài)；而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則主要是指在國家醫(yī)療衛(wèi)生管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生組織，主要包括各級(jí)各類醫(yī)院，從產(chǎn)業(yè)鏈的角度看，醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的上游產(chǎn)業(yè)，而以公立醫(yī)院為主的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是將醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)品用來為大眾服務(wù)的下游產(chǎn)業(yè)，且醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)上看主要是服務(wù)業(yè)。如上文所述，既然兩者性質(zhì)、地位和作用不同，其經(jīng)營模式不同自然在情理之中。醫(yī)藥行業(yè)作為以科研和生產(chǎn)為主的產(chǎn)業(yè)形態(tài)，其以市場(chǎng)化的商業(yè)性經(jīng)營為主要運(yùn)作方式是產(chǎn)業(yè)培育和發(fā)展規(guī)律使然；但市場(chǎng)在資源配置中存在盲目性和自發(fā)性，尤其是資本的逐利性會(huì)造成市場(chǎng)在醫(yī)藥產(chǎn)品以及其他醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要素的配置中造成不均衡配置的問題，如中國城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間醫(yī)藥資源分布的不均衡，在很大程度上是由醫(yī)藥行業(yè)在商業(yè)性運(yùn)營中由市場(chǎng)配置資源造成的。[注]李樂波、朱暉、杜紅纓：《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革難點(diǎn)與公立醫(yī)院配合探究》，《財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)》2013年第23期。當(dāng)然，作為主要體現(xiàn)公益性的公立醫(yī)院本應(yīng)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)化運(yùn)作造成的醫(yī)藥資源不均衡配置起到緩解作用，或者本應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給中縮小城鄉(xiāng)以及地區(qū)之間的不均衡差異，但卻因醫(yī)療管理體制機(jī)制的缺陷而沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

三、醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展面對(duì)的各種難題

醫(yī)藥行業(yè)是國民經(jīng)濟(jì)的重要產(chǎn)業(yè)，關(guān)乎國計(jì)民生，在發(fā)展中既不能單純追求經(jīng)濟(jì)效益，也不能過度強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益，而是應(yīng)在保持產(chǎn)業(yè)發(fā)展動(dòng)力和創(chuàng)新活力的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的統(tǒng)一。醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生組織并非一個(gè)概念，前者是一個(gè)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)概念，而后者則是一個(gè)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)概念。醫(yī)藥行業(yè)的主體是從事醫(yī)藥及醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備、器械等生產(chǎn)的各類企業(yè)，而醫(yī)療衛(wèi)生組織的主體是各級(jí)各類醫(yī)院。醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)營應(yīng)以商業(yè)性為主，以公益性為輔，而醫(yī)療衛(wèi)生組織本質(zhì)上是一種提供純公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的機(jī)構(gòu)，其經(jīng)營則應(yīng)當(dāng)以公益性為主，商業(yè)性為輔。[注]張清慧：《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品屬性及供應(yīng)方式分析》，《地方財(cái)政研究》2009年第6期。但是，因醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生組織事實(shí)上存在上下游產(chǎn)業(yè)鏈的協(xié)同關(guān)系，同時(shí)企業(yè)也應(yīng)肩負(fù)起一定社會(huì)職責(zé)，且中國“看病貴”問題的出現(xiàn)雖主要由作為生產(chǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和作為消費(fèi)環(huán)節(jié)的下游各級(jí)各類醫(yī)院之間的流通環(huán)節(jié)造成，若要完全解決“看病貴”問題，則必須將醫(yī)藥行業(yè)、中間流通環(huán)節(jié)以及各級(jí)各類醫(yī)院作為一個(gè)整體來看待，并在公益性和商業(yè)性原則指導(dǎo)下，找到各方都能接受的最佳平衡點(diǎn)。然而，因醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在現(xiàn)行社會(huì)環(huán)境、市場(chǎng)條件和醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下面臨著不同的難題，所以應(yīng)該分別對(duì)其各自的問題進(jìn)行分析。

(一)公立醫(yī)院參與性不強(qiáng)，未能突出公益性

對(duì)于中國民眾來說，公立醫(yī)院因醫(yī)療人才集中，設(shè)備先進(jìn)，且有國家財(cái)政予以一定保障，而在中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中居于壟斷地位。公立醫(yī)院作為中國醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的主要提供者，一直在商業(yè)性和公益性的爭論中飽受爭議。毋庸置疑，隨著國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增長和人民生活水平的提高，中國公立醫(yī)院改革的公益趨向越來越明顯，且隨著中國逐步健全城鎮(zhèn)職工和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，公立醫(yī)院為百姓提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的格局已基本形成。然而，“看病貴”和“看病難”的問題依然未得到根本緩解。究其原因，是因?yàn)獒t(yī)院自身管理相對(duì)封閉，在國家進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院商業(yè)化運(yùn)營的大背景下，公立醫(yī)院獨(dú)立經(jīng)營，自負(fù)盈虧，且人才引進(jìn)、設(shè)備更新以及區(qū)域醫(yī)院的競(jìng)爭都需要醫(yī)院不斷加大投入，故其必須維持自身的盈利性，導(dǎo)致其參與公益性改革的意愿不強(qiáng)，或采取某些經(jīng)營性措施來規(guī)避或消解一些公益政策，形成了醫(yī)院運(yùn)營與公益改革的對(duì)抗性矛盾。[注]馬進(jìn)：《對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的再認(rèn)識(shí)——學(xué)習(xí)〈中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定〉體會(huì)》，《中國醫(yī)院管理》2014年第34期。公立醫(yī)院在強(qiáng)化商業(yè)化運(yùn)營的同時(shí)，形成了以提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主營業(yè)務(wù)的分工側(cè)重點(diǎn)，而不愿參與上游的醫(yī)藥科研和人才支撐，自身資源優(yōu)勢(shì)未得到充分發(fā)揮，反而更像醫(yī)療服務(wù)企業(yè)，這就使得其在醫(yī)療衛(wèi)生改革中沒有出現(xiàn)應(yīng)有的公益性效應(yīng)。

(二)醫(yī)療管理機(jī)制存在缺陷，產(chǎn)品采購環(huán)節(jié)多，監(jiān)管不力

進(jìn)入新時(shí)代，面對(duì)人民群眾對(duì)于美好生活的需要，不斷推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系的充分發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡分布，縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)之間在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的差距，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品供給的均等化，是中國國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化發(fā)展的必然要求。公益性是醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的基本方向，其關(guān)鍵在于降低民眾“看病難”和“看病貴”兩大突出問題。醫(yī)藥費(fèi)用高昂凸顯出中國醫(yī)療管理機(jī)制存在缺陷，各級(jí)醫(yī)療管理部門在現(xiàn)行管理制度下，主要重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療秩序維護(hù)和醫(yī)療糾紛化解等職能，而在醫(yī)藥產(chǎn)品、醫(yī)藥設(shè)備采購上缺乏嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)控以及管理制度，尤其是各級(jí)衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者和醫(yī)藥企業(yè)缺乏價(jià)格監(jiān)督，甚至主動(dòng)退出，造成醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院等醫(yī)藥消費(fèi)單位直接對(duì)接，并在中間形成了多重經(jīng)銷商，并因環(huán)節(jié)眾多而推高藥品和醫(yī)療設(shè)備價(jià)格，這是“看病貴”問題出現(xiàn)的根本原因。作為公共產(chǎn)品的提供者，政府才是公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任主體，而政府醫(yī)療管理部門的積極參與和積極作為是降低藥價(jià)和提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。政府醫(yī)療管理部門對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格監(jiān)管的缺位，造成醫(yī)藥企業(yè)和各級(jí)醫(yī)院商業(yè)性經(jīng)營的無序發(fā)展，使得醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性受到抑制。

(三)有關(guān)醫(yī)藥行業(yè)的法律法規(guī)不健全，導(dǎo)致對(duì)該行業(yè)公益性發(fā)展的引導(dǎo)乏力

醫(yī)藥行業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)相比具有特殊性，因其與人民群眾生命健康直接相關(guān)，故政府在健全管理監(jiān)督機(jī)制的同時(shí)還要積極通過立法予以規(guī)范引導(dǎo)。醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展離不開健全的法律法規(guī)予以規(guī)范和引導(dǎo)，其商業(yè)性的經(jīng)營活動(dòng)要納入法律制度的督導(dǎo)范圍，而其公益性的社會(huì)責(zé)任也要通過法律規(guī)范予以明確。[注]曹艷林、田勇泉、鄭雪倩：《完善中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度探討》，《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》2014年第8期。目前，中國缺乏針對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的專業(yè)立法，而將其經(jīng)營活動(dòng)作為一般經(jīng)濟(jì)活動(dòng)通過相關(guān)經(jīng)濟(jì)立法予以規(guī)范，這顯然與其關(guān)乎百姓生命健康的特殊性不相適應(yīng)。例如，2017年11月份，相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)吉林長春長生公司生產(chǎn)的百白破疫苗存在質(zhì)量問題，2018年7月15日，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告稱，該公司生產(chǎn)的狂犬病疫苗存在記錄造假行為，且相關(guān)產(chǎn)品已經(jīng)流向國內(nèi)市場(chǎng)。疫苗作為百姓尤其是兒童預(yù)防各類疾病而接種的基本藥物，其質(zhì)量存在問題必然引發(fā)強(qiáng)烈的社會(huì)反響，造成的后果也相當(dāng)嚴(yán)重。然而，自2017年11月份發(fā)現(xiàn)百白破疫苗問題后，吉林長生公司依然未進(jìn)行嚴(yán)格整改，直到2018年7月15日狂犬病疫苗事件發(fā)生，這既反映出一些醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的肆無忌憚，也說明中國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展中存在監(jiān)管機(jī)制不健全和執(zhí)法不嚴(yán)問題，使得醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展面對(duì)的公益性引導(dǎo)問題更加突出。

(四)醫(yī)藥行業(yè)強(qiáng)調(diào)公益性將面對(duì)產(chǎn)業(yè)培育難題，轉(zhuǎn)型升級(jí)難度加大

醫(yī)藥行業(yè)屬于高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)，產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)在經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”下面對(duì)的形勢(shì)更為緊迫，需要加大科研投入和人才引進(jìn)力度，也需要培育具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的品牌企業(yè)。同時(shí)，中國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展還面對(duì)走向世界與國際同類行業(yè)競(jìng)爭的問題。雖然中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模龐大，但與國際先進(jìn)水平還存在一定差距，在國際上不僅面對(duì)發(fā)達(dá)國家的競(jìng)爭，而且面對(duì)印度等新興發(fā)展中國家競(jìng)爭。[注]施燕吉、徐愛軍、朱諾：《我國公立醫(yī)院人事制度改革進(jìn)展及思考》，《中國醫(yī)院管理》2013年第5期。以抗癌藥品為例，國產(chǎn)抗癌藥品在質(zhì)量上便與國外產(chǎn)品存在差距，且種類比國外的少。因此，持續(xù)加大醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)培育力度，推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，不斷提高其科研創(chuàng)新水平，依然是中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基本趨勢(shì)。在此背景下，如果片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的公益性，而忽視市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律并弱化其商業(yè)性，勢(shì)必造成醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在轉(zhuǎn)型升級(jí)中因負(fù)擔(dān)過重或利潤過低而使其科研投入減少以及人才引進(jìn)遇到瓶頸，并使得其轉(zhuǎn)型升級(jí)面對(duì)更大的困難，甚至喪失對(duì)國外知名企業(yè)進(jìn)行“追趕超越”的發(fā)展機(jī)遇。醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)業(yè)升級(jí)難度加大，將難以提供新產(chǎn)品，且無法通過自主科研降低醫(yī)藥產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，最終將造成以公益性為改革導(dǎo)向的醫(yī)院會(huì)面對(duì)成本壓力。

四、醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性和商業(yè)性難題的破解路徑

醫(yī)療衛(wèi)生體系直接以滿足人民的生命健康需求為目的，所以必須把公益性放在醫(yī)療衛(wèi)生工作的首位。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生體系中的醫(yī)藥行業(yè)的壯大和發(fā)展需要遵循產(chǎn)業(yè)升級(jí)的客觀規(guī)律，堅(jiān)持商業(yè)性原則并以全要素市場(chǎng)機(jī)制構(gòu)建為基本條件。因此，要處理好醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性和商業(yè)性之間的關(guān)系，形成醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)商業(yè)性和醫(yī)療事業(yè)公益性之間良性互動(dòng)的關(guān)系。具體來說，可以采取以下措施來破解醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性和商業(yè)性之間的擺平難題。

(一)厘清醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，分別明確其商業(yè)性和公益性改革方向

醫(yī)療衛(wèi)生體系是個(gè)內(nèi)涵相對(duì)寬泛的概念，從其產(chǎn)業(yè)形態(tài)來看，涉及一、二、三產(chǎn)業(yè)，而醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)作為上游環(huán)節(jié)主要是第一和第二產(chǎn)業(yè)，包括中醫(yī)藥種植和醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)等，而處于下游環(huán)節(jié)的則主要是以醫(yī)藥產(chǎn)品為群眾提供醫(yī)療服務(wù)的各類醫(yī)院，包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院等。顯然，上游環(huán)節(jié)的生產(chǎn)企業(yè)屬于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)范疇；而下游環(huán)節(jié)的醫(yī)院屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)范疇，其中的私立醫(yī)院因其所有權(quán)歸私人所有，故可將其視為與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)同類的贏利性機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)后，還要進(jìn)一步明確其上下游之間的合作關(guān)系，即醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥產(chǎn)品和醫(yī)療器械，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量并擴(kuò)大服務(wù)范圍，為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)提供更大的市場(chǎng)，從而推動(dòng)其不斷創(chuàng)新，不斷發(fā)展。國家應(yīng)當(dāng)在明確其性質(zhì)和關(guān)系的基礎(chǔ)上出臺(tái)相應(yīng)配套扶持政策，通過優(yōu)化上下游之間的合作關(guān)系實(shí)現(xiàn)其共同發(fā)展。對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和私營醫(yī)院來說，都應(yīng)當(dāng)將商業(yè)性作為改革發(fā)展的基本方向。[注]劉軍民：《過度市場(chǎng)化與高度分權(quán)化是中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的雙重誤區(qū)》，《開放導(dǎo)報(bào)》2005年第5期。對(duì)于公立醫(yī)院來說，則應(yīng)當(dāng)把公益性放在醫(yī)療工作和經(jīng)營活動(dòng)的首位，并作為今后改革和發(fā)展的方向。

(二)改善現(xiàn)行的準(zhǔn)公共產(chǎn)品供給機(jī)制，減少醫(yī)藥生產(chǎn)與消費(fèi)的中間流通環(huán)節(jié)

公益性是現(xiàn)代國家在各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展中應(yīng)當(dāng)肩負(fù)的基本職責(zé)，也是一個(gè)社會(huì)邁上現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程后應(yīng)當(dāng)享有的基本福利。目前，中國正處于向工業(yè)化中后期加速轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段，市民社會(huì)已經(jīng)成型并將在新時(shí)代走向成熟。對(duì)于政府來說，在市民社會(huì)發(fā)展中，應(yīng)當(dāng)肩負(fù)起提高醫(yī)療公共產(chǎn)品供給質(zhì)量和效率的基本職責(zé)，也應(yīng)當(dāng)肩負(fù)起醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性發(fā)展的主體責(zé)任，將醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企等醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)納入以公益性為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之中。[注]李斌：《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》，《求是》2013年第23期。雖然在目前條件下，中國只能以準(zhǔn)公共產(chǎn)品形式為民眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要民眾在支付一定費(fèi)用的前提下看病用藥，但政府還是可以采取各種措施來降低民眾的醫(yī)療費(fèi)用。具體來說，就是通過加強(qiáng)從醫(yī)藥生產(chǎn)到醫(yī)療服務(wù)的流程監(jiān)管，來降低藥價(jià)和看病費(fèi)用，減少醫(yī)藥生產(chǎn)和醫(yī)藥消費(fèi)之間的流通環(huán)節(jié)。比如，藥監(jiān)局在保持對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)督力度的同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管，建立基本藥物出廠成本價(jià)格登記制度，并在保證藥企合理收益的基礎(chǔ)上，規(guī)定藥品流通和最終在醫(yī)院進(jìn)入消費(fèi)環(huán)節(jié)的浮動(dòng)空間，通過這種方式將藥價(jià)控制在合理的限度之內(nèi)，以保證醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的公益性基本方向。[注]姚有華、馮學(xué)山：《關(guān)于改善我國衛(wèi)生服務(wù)公平性的思考》，《中國衛(wèi)生資源》2004年第1期。

(三)建立基本藥品生產(chǎn)統(tǒng)購制度，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的價(jià)格監(jiān)督

針對(duì)常見疾病建立基本藥品制度，并仿照電力事業(yè)管理模式建立國家統(tǒng)購制度，將基本藥物價(jià)格控制在合理限度之內(nèi)。當(dāng)然，基本藥物的價(jià)格要保證藥品生產(chǎn)企業(yè)擁有足夠的利潤空間，同時(shí)還要保證醫(yī)院能夠擁有維持自身正常發(fā)展的收益。另外，基本藥物要實(shí)行動(dòng)態(tài)更新，那些已經(jīng)過時(shí)的藥品應(yīng)加以淘汰；而有些新藥在使用一段時(shí)間后成為常備藥，則應(yīng)當(dāng)納入基本藥品庫。除了基本藥物之外，國家允許醫(yī)院在進(jìn)口藥和新特藥的使用上擁有一定的定價(jià)權(quán)，但政府要加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)督。[注]吳丹丹、董寧霞、李光強(qiáng)等：《從完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)看醫(yī)院改革與發(fā)展》，《濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2016年第6期。政府還可以鼓勵(lì)有條件的地區(qū)加大政府財(cái)政對(duì)于基本藥品生產(chǎn)統(tǒng)購的扶持力度，將地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展收益直接轉(zhuǎn)化為民眾福祉。