趙艷生 朱金波 李旭忠

肝內(nèi)外膽道結(jié)石在臨床較常見，常伴隨著肝門部狹窄，其發(fā)作次數(shù)多、手術(shù)次數(shù)多、病情較為復(fù)雜致使處理較為困難[1，2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法通常是開腹手術(shù)，創(chuàng)傷面較大且易造成出血量較大，發(fā)展緩慢[3]。而左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)雖然難度大，但出血風(fēng)險較低，較為安全[4]，此手術(shù)的療效近年來有較大爭議，國內(nèi)外大量相關(guān)科研人員以及醫(yī)生在探索肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。本研究回顧性分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者行左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)以及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月～2019年5月于我院接受包括左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)、膽總管切開探查、膽囊切除術(shù)、T 管引流以及膽道鏡探查取石手術(shù)的84 例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的資料，其中45 例行左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)的患者作為觀察組，49 例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者作為對照組。其中男52 例，女32 例，年齡23～80 歲，平均45.4 歲；病史4～25年，平均15.6年；左肝管結(jié)石23 例，右肝管結(jié)石14 例，肝門部結(jié)石2 例，左右膽管多發(fā)結(jié)石28 例，合并膽管不同部位狹窄17 例。兩組患者在性別、年齡以及結(jié)石類型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者確認(rèn)存在肝內(nèi)外膽管結(jié)石，依據(jù)患者臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果以及B 超或X 線等例行檢查[5]。②本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部手術(shù)病史的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù) ①體位與Trocar 位置。使患者仰臥并在肚臍之下位置選取切口，之后建立氣腹，并穿刺10mm Trocar 作為觀察孔（A 孔），在右鎖骨中線肋緣下方的位置設(shè)置切口B，在右腋前線肋緣之下的位置設(shè)置切口C，后將D 孔設(shè)置B 孔對應(yīng)位置，在A 孔與D 孔中點設(shè)置E 孔；在穿孔完成后改變患者體位為頭高腳低位。②進(jìn)行膽總管探查取石以及膽囊切除。③左肝蒂阻斷法行左半肝切除術(shù)，將肝圓韌帶與鐮狀韌帶、肝胃韌帶、左側(cè)三角韌帶與冠狀韌帶進(jìn)行離斷；自主干到分支、自下向上，對左側(cè)肝蒂解剖肝十二指腸韌帶進(jìn)行游離后進(jìn)行解剖處理，將左肝動脈從組織之中分離；將左肝動脈后方的門靜脈左支進(jìn)行分離，同樣的方法進(jìn)行夾閉合后離斷，完成左肝蒂阻斷；使用超聲刀將肝臟組織進(jìn)行分離，使用Hem-o-lok對血管進(jìn)行夾閉合后離斷的操作，最后使用Hemo-lok 對肝左靜脈進(jìn)行夾閉合后離斷處理，或者使用直線切割閉合器進(jìn)行離斷，從而切除左半肝；使用膽道鏡探查對肝斷面和膽總管進(jìn)行取石與沖洗，并及時為肝斷面止血，之后將膽管斷端縫合，并填塞可吸收止血紗布后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 手術(shù)之后給予兩組患者胃腸減壓措施，并及時進(jìn)行預(yù)防性抗炎治療、營養(yǎng)支持治療、積極補(bǔ)液、保護(hù)肝功能。常規(guī)患者允許帶T 管出院，在手術(shù)之后兩周內(nèi)提醒患者進(jìn)行間斷夾閉，以及時常將T 管抬高，3 周之后進(jìn)行T 管造影復(fù)查，檢查結(jié)果顯示無結(jié)石殘留則可拔出T 管。

1.3 評價指標(biāo)①術(shù)中指標(biāo)：患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間；②術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后疼痛緩解時間、術(shù)后排氣時間、住院時間；③并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/患者總例數(shù)×100%，結(jié)石殘留率=存在結(jié)石殘留患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組計量資料比較用t檢驗，用±s表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，用n 或%表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)情況兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)輸血情況。觀察組術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)情況觀察組術(shù)后的疼痛緩解時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與結(jié)石殘留情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，結(jié)石殘留率為8.9%，兩者均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對比（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min）觀察組 125±35 272.0±59.5對照組 197±36 215.0±35.2 t 2.169 2.235 P 0.041 0.035

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比（h，±s）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比（h，±s）

組別 術(shù)后疼痛緩解時間 術(shù)后排氣時間 住院時間觀察組 3.1±1.2 24.3±8.7 13.0±2.6對照組 5.2±1.2 45.4±14.6 17.7±2.7 t 2.156 2.407 2.285 P 0.042 0.021 0.033

表3 兩組患者并發(fā)癥和結(jié)石殘留情況[n（%）]

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石作為一種常見病，因肝內(nèi)膽管結(jié)石解剖位置位于左側(cè)較多，大量慢性并發(fā)癥會由此產(chǎn)生，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[6]。肝內(nèi)外膽管結(jié)石病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，治療難度較大。目前臨床治療上仍以手術(shù)為主，對部分伴有肝內(nèi)膽道感染、肝臟萎縮甚至癌變傾向的手術(shù)方式為膽囊切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、T 形管引流術(shù)并膽總管切開探查[7]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及手術(shù)水平的提高，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療效果得到改善，左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)在臨床上應(yīng)用更為廣泛，因此本研究回顧性分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者進(jìn)行左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)以及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效，為臨床提供參考依據(jù)。

左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有較大難度，解剖第一肝門以及處理左肝動脈和肝門靜脈問題需要受到重視，數(shù)據(jù)表明患有左肝外葉結(jié)石患者的門靜脈左支以及肝左動脈容易受到損傷，因此進(jìn)行手術(shù)時應(yīng)留意將組織邊緣保留，防止造成肝左后上緣損傷，切除肝臟后，使用切割吻合器將肝實質(zhì)和主要血管離斷，不需要結(jié)扎肝門靜脈以及肝左動脈。本研究主張較早的結(jié)扎門靜脈左支以及肝左動脈這一手術(shù)方式體現(xiàn)了規(guī)律性的切除原則，阻礙了血流入肝，從而使手術(shù)中出血量減少。對于左三角韌帶和第二肝門、肝左靜脈的處理，在進(jìn)行左三角韌帶的切斷處理時，所有手術(shù)操作需要靠近肝上緣進(jìn)行。肝左靜脈的位置較為復(fù)雜，其處理是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，也是難點。因此，手術(shù)時應(yīng)盡量靠近肝緣離斷左三角韌帶的位置，在進(jìn)行解剖的位置處于游離狀態(tài)時，一定程度上分離肝實質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)，左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)中肝實質(zhì)離斷的關(guān)鍵點不應(yīng)該放在出血量上，更應(yīng)該著重于是否做到真正的規(guī)則性切除。由于左肝內(nèi)膽管結(jié)石多靠近命脈位置，術(shù)者擔(dān)心手術(shù)中的意外情況會造成下腔靜脈或肝左靜脈的損傷從而不敢太靠近左肝內(nèi)葉背后方的方向分離，最終導(dǎo)致結(jié)石殘留以及淤血[9，10]。因此，為減少發(fā)生此類情況，應(yīng)著重加強(qiáng)第二肝門在切肝前夾閉的意義。在處理左肝斷面時，應(yīng)找到左肝膽管口。常規(guī)使用膽道鏡探查有無結(jié)石殘留或膽管狹窄[11]。進(jìn)行手術(shù)時指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)集中注意力并與協(xié)助護(hù)士配合協(xié)調(diào)，從而促進(jìn)手術(shù)成功。

綜上所述，左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)安全性好，術(shù)中出血量小，患者能較快地恢復(fù)健康，并發(fā)癥發(fā)生率低且結(jié)石殘留少，雖手術(shù)時間長，但治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效較好，值得臨床應(yīng)用。