黃詩棟 羅怡君 賀明芳 繆丁丁

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo) 準(zhǔn)[1]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及腹腔鏡技術(shù)的提高，國內(nèi)外越來越多的醫(yī)療中心開展腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)，實(shí)行術(shù)后當(dāng)天出院或者24h 內(nèi)出院。英國衛(wèi)生部發(fā)布的國家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）指南指出擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)至少占75%作為一個關(guān)鍵目標(biāo)，而英國日間手術(shù)協(xié)會（BADS）建議至少60%的腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)作為日間病例進(jìn)行，使患者取得最佳獲益及最優(yōu)醫(yī)療費(fèi)用[2]。而在國內(nèi)，解放軍總醫(yī)院與四川華西醫(yī)院也分別于2009年及2010年開展腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)，并做出相應(yīng)研究報道[3，4]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院也完成日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 400 例報道分析[5]。上述一系列的研究及報道表明：日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有住院時間短、費(fèi)用低、安全方便等特點(diǎn)，成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)管理模式的一個發(fā)展趨勢。現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際開展情況，總結(jié)我院日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年在我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除的患者40 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分配到日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)組（DCLC）及常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)組（RLC），每組20 例。兩組性別、年齡、膽囊結(jié)石最大直徑、發(fā)作次數(shù)、體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、膽囊結(jié)石最大直徑、發(fā)作次數(shù)，體質(zhì)指數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者性別、年齡、膽囊結(jié)石最大直徑、發(fā)作次數(shù)，體質(zhì)指數(shù)比較（±s）

體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）DCLC（n=20） 9/11 46.0±12.6 1.8±1.0 3.1±1.8 24.2±5.2 RLC（n=20） 11/9 43.5±11.1 1.7±1.0 2.8±1.4 24.6±5.6 t/χ2 0.401 0.664 0.325 0.577 -0.256 P 0.527 0.511 0.747 0.567 0.799組別 性別（男/女）年齡（歲）膽囊結(jié)石大?。╟m）發(fā)作次數(shù)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為經(jīng)超聲證實(shí)的膽囊結(jié)石綜合征患者，且滿足以下條件：①年齡16～70 歲，麻醉ASA 評級1～2 級；②住處距離醫(yī)院不超過30min 車程；③家里至少有1 名成人照顧患者術(shù)后康復(fù)及觀察病情變化；④患者同意日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)，且簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎及哮喘者；②合并有膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石需要手術(shù)治療者；③年齡＜16 歲或＞70 歲，麻醉ASA 評級大于3 級者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院前門診術(shù)前檢查心電圖、胸片、血型、三大常規(guī)、肝功能、腎功能、生化。如無手術(shù)及麻醉禁忌證，當(dāng)天上午空腹入院，入院后完善病歷文書及手術(shù)簽字后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3.2 麻醉方式 所有患者采用靜脈麻醉，誘導(dǎo)采用異丙酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、力月西0.1mg/kg；維持麻醉予以異丙酚8mg-1·kg-1·min-1、 瑞芬太尼0.2μg-1·kg-1·min-1、維庫溴銨手術(shù)中維持用量為單次按0.05mg/kg 靜推。麻醉開始前予以6mg 托烷司瓊靜推預(yù)防術(shù)后嘔吐。手術(shù)開始前30min 予以頭孢二代抗生素靜滴預(yù)防術(shù)后感染。手術(shù)結(jié)束前予以帕瑞昔布鈉40mg 靜推緩解術(shù)后 疼痛。

1.3.3 手術(shù)操作 兩組患者手術(shù)均由同一位高年資主治手術(shù)醫(yī)生操作，采取3 孔法，手術(shù)中精細(xì)操作，辨清結(jié)構(gòu)，確切結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈及其分支動脈，手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查有無手術(shù)視野滲血及滲膽。

1.3.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)和評估 患者麻醉復(fù)蘇后返回病房，予以吸氧及心電血氧監(jiān)護(hù)6h，完全清醒后鼓勵患者少量流質(zhì)飲食，及早下床活動。第2 天早7 點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)、生化八項(xiàng)及肝功能，靜推帕瑞昔布鈉40mg減輕術(shù)后疼痛，復(fù)查腹部超聲排除腹腔積液，如果結(jié)果無明顯異常，入院后24h 內(nèi)予以出院。出院帶口服止痛藥，必要時口服緩解疼痛。

1.3.5 出院標(biāo)準(zhǔn) 如果DCLC 組患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚且滿足以下條件，予以出院：①輕微惡心嘔吐；②輕微疼痛或疼痛可忍；③能夠進(jìn)食流質(zhì)或者半流質(zhì)食物；④能夠自主如廁，生活基本能夠自理；⑤愿意出院回家，或者不拒絕出院；⑥手術(shù)醫(yī)生判斷手術(shù)過程順利，預(yù)測恢復(fù)順利。

RLC 組常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第1 天復(fù)查血常規(guī)、生化八項(xiàng)及肝功能，觀察血色素及膽紅素變化，排除活動性出血及醫(yī)源性膽道損傷可能；術(shù)后第2 天復(fù)查腹部B 超，排除腹腔積液；結(jié)果均無異常者，視其術(shù)后恢復(fù)情況安排出院。

1.3.6 出院后隨訪 為了方便術(shù)后隨訪，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，所有患者入院前發(fā)放膽囊切除術(shù)后注意事項(xiàng)宣傳手冊：科普圍術(shù)期注意事項(xiàng)，術(shù)后可能遇到的并發(fā)癥，緩解術(shù)后疼痛的方法，術(shù)后飲食循序漸進(jìn)管理以及我們醫(yī)院的急診聯(lián)系方式和手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系方式。

DCLC 組術(shù)后3 天每天上午由日間手術(shù)科專職護(hù)士電話隨訪1 次，患者如有較嚴(yán)重不適則建議來院就診或向主刀醫(yī)生匯報，由主刀醫(yī)生判斷后續(xù)治療措施。術(shù)后7 天到就近社康中心進(jìn)行切口拆線。所有患者在術(shù)后第1 周及第4 周對患者的滿意度進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo)通過視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）對術(shù)后2h、術(shù)后第1 天以及術(shù)后第2 天進(jìn)行疼痛程度評分，評估患者不同時間點(diǎn)的疼痛程度。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者離院后根據(jù)VAS 視覺模擬評分量表評估疼痛程度評分，由日間手術(shù)科專職護(hù)士電話統(tǒng)計(jì)結(jié)果。通過PONV評分（post-operative nausea and vomiting）評估術(shù)后6h、術(shù)后第1 天的惡心嘔吐程度。PONV 評分：1 分為無癥狀；2 分為有癥狀，但是輕微，不需要藥物緩解；3 分為有癥狀，能夠用藥物有效緩解；4 分為有癥狀，不能被藥物有效緩解。隨訪兩組患者出院當(dāng)天、術(shù)后1 周、出院4 周的滿意度，0 分代表不滿意，10 分代表最滿意。統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時間及住院費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo)由日間手術(shù)科專職護(hù)士獨(dú)立完成并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹，均無膽瘺、感染、出血、腹痛等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后均無再入院。兩組疼痛評分、PONV 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DCLC 組出院當(dāng)天滿意度評分高于RLC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DCLC 組住院時間和住院費(fèi)用低于RLC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～4。

表1 兩組患者不同時間疼痛評分（±s）

表1 兩組患者不同時間疼痛評分（±s）

組別 術(shù)后2h 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天DCLC（n=20） 2.8±1.2 1.8±0.7 1.0±0.7 RLC（n=20） 3.0±1.1 1.9±0.9 0.7±0.7 t 0.705 0.390 1.398 P 0.485 0.699 0.170

表2 兩組患者不同時間PONV 評分（±s）

表2 兩組患者不同時間PONV 評分（±s）

組別 術(shù)后6h 術(shù)后第1 天DCLC（n=20） 2.2±0.9 1.3±0.6 RLC（n=20） 2.1±1.1 1.2±0.4 t 0.318 0.326 P 0.752 0.746

表3 兩組患者不同時間滿意度評分（±s）

表3 兩組患者不同時間滿意度評分（±s）

組別 出院當(dāng)天 術(shù)后1 周 術(shù)后4 周DCLC（n=20） 8.9±0.7 9.3±0.8 8.4±1.2 RLC（n=20） 7.4±1.1 9.2±0.7 8.0±1.3 t 5.312 0.613 1.017 P 0.000 0.543 0.316

表4 兩組患者住院時間、住院費(fèi)用比較（±s）

表4 兩組患者住院時間、住院費(fèi)用比較（±s）

組別 住院時間（h） 住院費(fèi)用（元） DCLC（n=20） 21.5±3.4 11456.5±571.8 RLC（n=20） 133.1±21.7 14540.0±1169.7 t-22.685 -10.591 P 0.000 0.000

3 討論

日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)較常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有相同的安全性，但便捷性和患者滿意度更高，國內(nèi)外許多醫(yī)療中心將腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展成為日間手術(shù)管理模式。我院是深圳市西部一家綜合性三甲區(qū)級醫(yī)院，擔(dān)負(fù)深圳西部人群常見病的診治，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我院已開展10 余年，積累了豐富的手術(shù)技巧和圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，我們通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，研究日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)可行性。

我們發(fā)現(xiàn)兩組患者均無手術(shù)并發(fā)癥及再住院病例，考慮與手術(shù)醫(yī)生熟練的手術(shù)技巧和細(xì)致的操作有關(guān)，也與入組樣本量較少有關(guān)。兩組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)完善的止痛方案以及出院后能夠自我評估疼痛程度，通過口服止痛藥緩解疼痛。有效止痛是日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本要點(diǎn)，也是日間手術(shù)能夠被患者接受，順利開展的前提。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛敏感時間大部分集中在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1 天，所以我們手術(shù)當(dāng)天提前給予足量帕瑞昔布鈉止痛，予以超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1 天給予帕瑞昔布鈉40mg 靜推后出院，有效地減輕了術(shù)后切口疼痛。如果患者術(shù)后持續(xù)疼痛，常規(guī)給予止痛藥后不緩解，則要注意術(shù)后切口感染、術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，建議患者來醫(yī)院復(fù)診。在日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛方面，也有采取超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮鎮(zhèn)痛，但是研究存在樣本量較小的局限性[6]，且超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯有穿刺針誤入腹腔損傷結(jié)腸肝曲風(fēng)險，值得警惕。術(shù)后惡心嘔吐率和麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持給藥有關(guān)，兩組患者術(shù)后惡心嘔吐大部分發(fā)生在術(shù)后8～10h 內(nèi)，這和麻醉藥代謝時間相關(guān)，也受麻醉醫(yī)生使用阿片受體激動劑的偏好影響。預(yù)防性給予5-羥色胺3 受體激動劑托烷司瓊能夠有效降低術(shù)后惡心嘔吐率。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中麻醉減少靜脈與吸入復(fù)合性給藥，減少阿片受體激動劑給藥，也能降低術(shù)后惡心嘔吐率[7]。因此日間手術(shù)的開展對麻醉學(xué)技術(shù)提出新的要求，所以麻醉醫(yī)生參與本研究，一起討論怎樣優(yōu)化日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉，降低術(shù)后惡心嘔吐率。兩組患者術(shù)后出院當(dāng)天的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者就醫(yī)體驗(yàn)的主觀感受有關(guān)。DCLC 組住院24h 內(nèi)出院，休息環(huán)境、家人照顧皆好于RLC 組，給患者帶來良好的舒適度。另外，患者主觀上對手術(shù)恢復(fù)結(jié)果感到滿意。但是，我們也觀察到第4 周DCLC 組的滿意度評分較第1 周有所下降，隨訪后了解到滿意度下降是由于部分患者術(shù)后出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征，如餐后腹瀉等表現(xiàn)導(dǎo)致對日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)期望值下降所致。

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，區(qū)域周邊人口逐漸增加，醫(yī)院床位數(shù)日趨緊張。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)提高了住院床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，使得有急重癥的患者不會因?yàn)闆]有床位而錯失及時救治時機(jī)，耽誤治療。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)能縮短住院時間，讓患者更早返回工作崗位，也相應(yīng)地增加了社會人力資源。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠降低患者住院費(fèi)用、縮短住院時間，有效地緩解醫(yī)保負(fù)擔(dān)過重的壓力。

目前國際上越來越多的醫(yī)療單位開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在積累手術(shù)技巧及術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)的同時也為日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性和方便性提供循證支持[8，9]。國內(nèi)也有在縣級醫(yī)院開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性和有效性的研究[10]。我們認(rèn)為日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)今后可能會成為擇期手術(shù)治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但是為了防范風(fēng)險，開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前須建立保障日間手術(shù)安全與質(zhì)量的措施，并有相應(yīng)的監(jiān)測評估制度，嚴(yán)格安全與流程管理[11]。我院作為三級甲等醫(yī)院，隨著日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開展，不斷總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)，并且根據(jù)區(qū)域內(nèi)患者病情特點(diǎn)和手術(shù)醫(yī)生自身綜合能力，以找到適合我院的日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)管理流程。