任鐵軍 陸翰杰

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響5年生存率的重要原因。隨著靶向治療與免疫治療的進(jìn)展，結(jié)直腸癌的預(yù)后逐漸改善。但是治療存在治療期與治療間期，如何識(shí)別預(yù)后較差的患者尤為重要。

自從1829年循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）被提出，到1955年第一次被分離出來(lái)，越來(lái)越多的研究去探討循環(huán)腫瘤細(xì)胞與臨床的關(guān)系。在乳腺癌中，CTC 計(jì)數(shù)是無(wú)進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）的獨(dú)立預(yù)后因素。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)去觀察CTC 計(jì)數(shù)是否是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者的獨(dú)立預(yù)后因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2014年6月～2017年1月診斷為晚期結(jié)直腸癌的患者，共納入106 例，根據(jù)基線CTC 數(shù)量分為陰性組（CTC＜3）和陽(yáng)性組（CTC≥3），其中陰性組39 例，陽(yáng)性組67 例；男58例，女48 例；跟蹤隨訪至患者去世，最長(zhǎng)PFS 為9.5個(gè)月，最長(zhǎng)OS 為25 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有可測(cè)量病灶的所有啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)一線治療的mCRC 患者；東部腫瘤協(xié)作組織（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）的表現(xiàn)狀態(tài)評(píng)分為0～2 分，血紅蛋白至少為8g/dl。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 治療開始后每6 周進(jìn)行1 次胸部、腹部和盆腔的CT 或MRI 檢查 根據(jù)實(shí)體腫瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）或疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。影像評(píng)估前死亡的患者被認(rèn)為是PD。

1.2.2 在治療開始前（基線）和每次化療前收集外周血7.5ml 通過(guò)CellSearch 系統(tǒng)進(jìn)行CTC 計(jì)數(shù)，通過(guò)EpCAM 捕獲并富集CTC，符合腫瘤細(xì)胞形態(tài)且細(xì)胞角蛋白染色陽(yáng)性，CD45 染色陰性的細(xì)胞被定義為CTC。CTC≥3 定義為CTC 陽(yáng)性。

1.2.3 每6 周進(jìn)行1 次影像學(xué)檢查，隨訪進(jìn)展情況，疾病進(jìn)展后每6 個(gè)月隨訪1 次，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為2年。PFS 被定義為從采血到病情進(jìn)展所經(jīng)過(guò)的時(shí)間。OS 定義為從采血到死亡的時(shí)間。如果沒(méi)有發(fā)生PD 或死亡，則完成對(duì)患者最后的隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)基線采血時(shí)的CTC 水平，分別生成Kaplan-Meier 生存圖。采用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)比較生存曲線。采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行Kaplan-Meier生存率分析。

2 結(jié)果

106 例患者中陰性39 例，占36.79%，陽(yáng)性67例，占63.21%。兩組患者性別、年齡、ECOG 評(píng)分、腫瘤部位以及是否合并使用貝伐珠單抗情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），合并肝轉(zhuǎn)移的患者CTC 陽(yáng)性比例更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.034）。見表1。

表1 患者信息及臨床病理特征比較（例）

錄入患者臨床資料及隨訪的生存期，進(jìn)行Kaplan-Meier 生存率分析，結(jié)果顯示CTC≥3 患者的PFS 和OS 明顯低于CTC＜3 的患者。見圖1、2。

圖1 CTC 陽(yáng)性患者與陰性患者PFS 的對(duì)比

圖2 CTC 陽(yáng)性患者與陰性患者OS 的對(duì)比

基線CTC 陽(yáng)性患者PFS 更短，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中位PFS 為4.8 個(gè)月，基線CTC陰性患者中位PFS 為5.3 個(gè)月。基線CTC 陽(yáng)性患者OS 更短，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中位OS 為10.9 個(gè)月，基線CTC 陰性患者中位PFS 為15.7 個(gè)月。

3 討論

晚期腫瘤為全身性疾病，循環(huán)腫瘤細(xì)胞在腫瘤形成初期即發(fā)生上皮間質(zhì)化轉(zhuǎn)變（epithelial stromal transformation，EMT），獲得脫離基底膜的能力，入侵間質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，大部分由于機(jī)體的免疫識(shí)別、機(jī)械殺傷及自身凋亡在短期內(nèi)死亡，只有極少數(shù)存活下來(lái)[1]。這部分循環(huán)腫瘤細(xì)胞無(wú)法從影像學(xué)上直觀觀察到，但具有高度活性和轉(zhuǎn)移潛能，可在局部進(jìn)行自我更新和分化，這也是腫瘤復(fù)發(fā)、耐藥和轉(zhuǎn)移的原因。梁霄等[2]通過(guò)對(duì)肝癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞的檢測(cè)研究，認(rèn)為外周血中CTC 的數(shù)量與肝癌分期相關(guān)，且外周血中CTC 數(shù)目越多，患者的無(wú)病生存期和總生存期越短，預(yù)后越差。Yie 等[3]通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)在55 例胃癌、86 例結(jié)直腸癌以及87 例健康志愿者人群中檢測(cè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞，證實(shí)循環(huán)腫瘤細(xì)胞是胃癌、結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后 因素。

目前CTC 的檢測(cè)主要通過(guò)兩種方法，一種是通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase chain reaction，PCR），另一種通過(guò)熒光免疫雜交技術(shù)進(jìn)行分離[4]。本實(shí)驗(yàn)采用后者，利用循環(huán)上皮自動(dòng)樣本處理系統(tǒng)，通過(guò)CellSearch 循環(huán)腫瘤細(xì)胞試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

晚期結(jié)直腸癌在臨床中非常常見，一線化療通常選擇mFOLFOX6、FOLFIRI 或者XELOX 方案，如果經(jīng)濟(jì)允許更推薦化療聯(lián)合貝伐珠單抗或西妥昔單抗方案治療[5]。但即便選用同樣的方案治療，預(yù)后差別仍然較大。本研究選取晚期結(jié)直腸癌患者，通過(guò)化療前基線檢查CTC 數(shù)量進(jìn)行分層研究，基線CTC＜3 的人群中位PFS 為5.3 個(gè)月，明顯優(yōu)于基線CTC≥3 人群的4.8 個(gè)月；疾病進(jìn)展后繼續(xù)隨訪觀察總生存期，基線CTC＜3 的人群中位OS 為15.7 個(gè)月，明顯優(yōu)于基線CTC≥3 人群的10.9 個(gè)月?？梢奀TC 數(shù)量的多少與結(jié)直腸癌患者預(yù)后關(guān)系密切，我們可通過(guò)檢測(cè)CTC 的數(shù)量判斷患者預(yù)后，并依據(jù)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)制定合適的治療方案[6]。

早期通過(guò)CTC 的檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤的發(fā)生以及化療后CTC 的數(shù)量變化情況與療效的關(guān)系等問(wèn)題還需進(jìn)一步研究。隨著研究者對(duì)CTC 這一研究領(lǐng)域不斷的探索，對(duì)檢測(cè)手段不斷的改進(jìn)，未來(lái)CTC有望為癌篩、個(gè)性化診療、預(yù)后評(píng)估提供更為有效的數(shù)據(jù)。