周光濤 楊作強(qiáng) 馮澤永
截至2018 年9 月底,中國有數(shù)百家醫(yī)生集團(tuán)淪為“僵尸”公司[1]。雖然我國醫(yī)生集團(tuán)的總數(shù)尚無明確統(tǒng)計(jì),無法評估淪為“僵尸”的醫(yī)生集團(tuán)所占比例,但醫(yī)生集團(tuán)“僵尸”所暴露出來的問題應(yīng)引起高度關(guān)注。所謂“僵尸”是通俗說法,也有學(xué)者將其稱為醫(yī)生集團(tuán)的“空殼化”,在《中華人民共和國公司法》(以下簡作《公司法》)中屬“公司僵局”范疇,本文擬以“醫(yī)生集團(tuán)僵局”為名來探討此類問題。
總體來講,中國的醫(yī)生集團(tuán)可分為內(nèi)部型、外部型、平臺型[2]。所謂“內(nèi)部型醫(yī)生集團(tuán)”,是指加入醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)生仍與所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留人事勞動(dòng)關(guān)系,仍要兼顧所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作,仍從用人單位獲取薪酬;而“外部型醫(yī)生集團(tuán)”,是指其醫(yī)生與所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除勞動(dòng)人事關(guān)系,其收入來源主要從醫(yī)生集團(tuán)獲得勞動(dòng)報(bào)酬或利潤分紅;“平臺型醫(yī)生集團(tuán)”,則是指匯集了醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等供需多方資源,它有利于診療服務(wù)交易達(dá)成。平臺型醫(yī)生集團(tuán)營利模式較復(fù)雜,涉及法律關(guān)系多,本文不作探討,而僅探討內(nèi)部型醫(yī)生集團(tuán)和外部型醫(yī)生集團(tuán)的僵局,且內(nèi)部型醫(yī)生集團(tuán)還限于辦理了工商登記的實(shí)體型醫(yī)生集團(tuán)。
英國判例法中首次使用了“公司僵局”(Deadlock),用以表明該公司處于死亡狀態(tài)且無能為力[3],公司內(nèi)部矛盾極端化且難以調(diào)和甚至不可調(diào)和。中國《公司法》[4]也曾對公司僵局狀態(tài)進(jìn)行解釋,即公司經(jīng)營管理發(fā)生嚴(yán)重困難,繼續(xù)存續(xù)會(huì)使股東利益受到重大損失,而公司內(nèi)部治理等途徑不能解決這種困境,最終通過司法解散方式消滅公司主體資格。為準(zhǔn)確適用《公司法》[5]第一百三十八條,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國公司法〉若干問題的規(guī)定(二)》[6]也規(guī)定了公司僵局可司法解散的四種具體情形:一是公司持續(xù)兩年以上無法召開股東會(huì)或者股東大會(huì)的;二是股東表決時(shí)無法達(dá)到法定或者公司章程規(guī)定的比例的;三是公司董事長期沖突,且無法通過股東會(huì)或者股東大會(huì)解決的;四是經(jīng)營管理存在其他嚴(yán)重困難,公司繼續(xù)存續(xù)會(huì)使股東利益受到重大損失等情形的。[7]
醫(yī)生集團(tuán)分為公司制醫(yī)生集團(tuán)和合伙制醫(yī)生集團(tuán),公司制醫(yī)生集團(tuán)僵局的情形與《公司法》規(guī)定情形一致;而合伙制醫(yī)生集團(tuán)僵局形式包括但不限于《公司法》,也包括醫(yī)生退伙、自愿解散、司法解散等方式。雖然公司制醫(yī)生集團(tuán)和合伙制醫(yī)生集團(tuán)對僵局的解決方式存在差異,但其“僵局”的涵義是相同的,皆指經(jīng)營管理發(fā)生嚴(yán)重困難,存續(xù)將導(dǎo)致股東或合伙人利益受到重大損失。
中國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定:“任何單位或者個(gè)人,未取得‘醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證’,不得開展診療活動(dòng)?!痹诋?dāng)前的制度下,醫(yī)生集團(tuán)沒有對外合作將舉步維艱,無法提供醫(yī)療服務(wù)[8]。理論上,醫(yī)生集團(tuán)的所有制性質(zhì)可分為全民所有制、集體所有制和私有制,主要區(qū)分標(biāo)志在于投資舉辦人的身份、注冊資本的來源及性質(zhì),但醫(yī)生集團(tuán)均屬于營利性法人或營利性商事主體。當(dāng)營利性醫(yī)生集團(tuán)與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、尤其政府辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作時(shí),可能涉嫌科室出租承包,對此,衛(wèi)生部關(guān)于《對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)》(衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號)之第二條有明確規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或者其他機(jī)構(gòu)并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)的,應(yīng)按規(guī)定予以處罰?!薄痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(草案)第九十四條,也對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違反該法及國家其他法律法規(guī)有相應(yīng)規(guī)定——該規(guī)定的適用對象未區(qū)分營利性和非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu),更未區(qū)分政府辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非政府辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),而是分別以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”統(tǒng)稱,包含了所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),足見我國對出租承包醫(yī)療科室給以否定性評價(jià)的堅(jiān)定性和嚴(yán)厲程度[9]。目前,醫(yī)生集團(tuán)與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取技術(shù)合作、科室共建、勞務(wù)派遣等方式,醫(yī)生集團(tuán)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得報(bào)酬只能以技術(shù)服務(wù)費(fèi)、勞務(wù)派遣管理服務(wù)費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)等名義,不能分取營業(yè)收入、利潤[10]。法律政策障礙將大大限制醫(yī)生集團(tuán)獲得陽光收入的渠道,由此所帶來的生存壓力和經(jīng)營壓力是導(dǎo)致醫(yī)生集團(tuán)僵局的深層次原因。
醫(yī)生集團(tuán)是否擁有穩(wěn)定的病源并能否將其變現(xiàn),是其生存發(fā)展之本,而現(xiàn)行各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭,使醫(yī)生集團(tuán)不能獲得充足的,這是導(dǎo)致醫(yī)生集團(tuán)經(jīng)營困難的重要原因。
1.對病源來源。
醫(yī)生集團(tuán)全面面向市場,病源主要分布于其所在縣市或營銷輻射地區(qū),而病源就醫(yī)選擇之主要依據(jù),來自對于醫(yī)生集團(tuán)品牌的認(rèn)可或?qū)︶t(yī)生的就醫(yī)黏性,故病源來源的經(jīng)營難點(diǎn)在于病源分散和就醫(yī)依賴度不強(qiáng)。面對來自市場的大量實(shí)體機(jī)構(gòu)及線上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭壓力,病源數(shù)量會(huì)分散選擇多種就醫(yī)形式,導(dǎo)致醫(yī)生集團(tuán)在現(xiàn)行醫(yī)療市場中難以打開病源局面。同時(shí),醫(yī)生集團(tuán)所聘任的專家醫(yī)生的品牌影響大多有地域性限制,病源穩(wěn)定的醫(yī)生往往是當(dāng)?shù)赜绕涫枪⑨t(yī)院的知名醫(yī)生,故除少數(shù)全國知名的專家外,大多數(shù)脫離公立醫(yī)院流動(dòng)執(zhí)業(yè)的專家,尤其是只擅長教學(xué)科研、實(shí)際臨床動(dòng)手能力一般、不懂服務(wù)營銷的專家的病源黏性都較差;而在某具體區(qū)域患者心目中樹立品牌,至少需要1~2年或者更長時(shí)間。這都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生集團(tuán)建立前期病源數(shù)量較少,故醫(yī)生集團(tuán)在組建時(shí),要對自身的目標(biāo)病源群體進(jìn)行認(rèn)真規(guī)劃及正確評估,針對目標(biāo)客戶及消費(fèi)水平實(shí)施精準(zhǔn)營銷,以穩(wěn)固病源來源,提高醫(yī)生集團(tuán)的品牌影響力。
2.對病源的維護(hù)。
病源維護(hù)的經(jīng)營難點(diǎn)在于目標(biāo)群體需求差異較大,醫(yī)生集團(tuán)為迎合部分目標(biāo)病源需要犧牲其他部分病源;同時(shí),目標(biāo)患者群體受到其他醫(yī)療資源吸引。這些導(dǎo)致就醫(yī)黏性較差,進(jìn)而導(dǎo)致病源流失。醫(yī)生集團(tuán)的目標(biāo)病源群體一般包括基層患者、中高端群體、患者個(gè)人等。針對基層病源,醫(yī)生集團(tuán)主要通過基本醫(yī)療服務(wù)獲得增量收益,可以通過支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得較為穩(wěn)固的病源;但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者需要支付較高的成本來獲得醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)療服務(wù),致使很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者難承受。故限于資金實(shí)力、患者經(jīng)濟(jì)承受能力、政府對非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)管制等因素,醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)以對此類病源以提供基礎(chǔ)疾病預(yù)防、基本疾病防治及成本低廉且無政策風(fēng)險(xiǎn)的遠(yuǎn)程會(huì)診援助服務(wù)等為主;對于中高端病源群體,因其更加注重醫(yī)療質(zhì)量,故對此類病源的維護(hù),應(yīng)采取聘請知名專家、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)等方式;對于求醫(yī)問藥的患者個(gè)人,因其大多為首診或常見病、慢性疾病患者,可對復(fù)診患者采取線上問診方式,而對首診患者則以疾病篩查、健康教育等方式以維護(hù)病源。在采取上述方式吸引特定病源后,目前醫(yī)生集團(tuán)對于病源維護(hù)主要采取市場營銷方式。但是對于特殊商品的醫(yī)療資源,醫(yī)生集團(tuán)對于病源的維護(hù)也應(yīng)避免不當(dāng)營銷方式,在兼顧病源維護(hù)、擴(kuò)大品牌影響力同時(shí)還要堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)本質(zhì),這對于醫(yī)生集團(tuán)來講是較難解決的問題。
無論公司制醫(yī)生集團(tuán),還是合伙制醫(yī)生集團(tuán),均須基于相互之間彼此的信任、合作,體現(xiàn)出人合性特點(diǎn)。如果公司章程或合伙協(xié)議對醫(yī)生集團(tuán)決策機(jī)制、表決機(jī)制設(shè)置不合理,當(dāng)股東、合伙人之間不能達(dá)成一致意見時(shí),醫(yī)生集團(tuán)就難以形成有效決議,醫(yī)生集團(tuán)管理就會(huì)陷入無效狀態(tài),業(yè)務(wù)經(jīng)營就可能處于停滯,就會(huì)面臨喪失人合性基礎(chǔ),致醫(yī)生集團(tuán)陷入僵局甚至解散也不可避免。目前對于醫(yī)生集團(tuán)管理威脅最大的兩大因素,就是醫(yī)生數(shù)量、質(zhì)量和執(zhí)業(yè)場地問題。
1.醫(yī)生問題。
根據(jù)醫(yī)生集團(tuán)旗下醫(yī)生忠誠度排序,醫(yī)生來源可以是臨時(shí)雇傭、簽約及合伙人制等方式,其中由于合伙人制醫(yī)生擁有股份故忠誠度較高,但這種方式也容易加大醫(yī)生集團(tuán)運(yùn)營成本或限制旗下優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的數(shù)量。而如果一個(gè)醫(yī)生集團(tuán)過多的依賴臨時(shí)雇傭或者簽約制醫(yī)生,一是作為雇員的醫(yī)生可以在任何時(shí)間提出離職,醫(yī)生流動(dòng)性較大不利于醫(yī)生集團(tuán)品牌的樹立,二是醫(yī)生集團(tuán)作為盈利性機(jī)構(gòu)很難從專業(yè)性角度對于雇傭和簽約制的醫(yī)生資質(zhì)進(jìn)行徹底審核,這容易造成醫(yī)生質(zhì)量良莠不齊同時(shí)醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加。醫(yī)生的質(zhì)量和數(shù)量問題如何運(yùn)營是醫(yī)生集團(tuán)的核心,處理不好極易造成醫(yī)生集團(tuán)陷入僵局。
2.執(zhí)業(yè)場地問題。
醫(yī)生集團(tuán)不同于患者公認(rèn)的大型公立醫(yī)院,它是作為民營企業(yè)性質(zhì)存在的主體。醫(yī)生集團(tuán)理想的發(fā)展?fàn)顟B(tài)是依托所在地知名醫(yī)院的病源優(yōu)勢,但由于現(xiàn)行體制限制,醫(yī)生集團(tuán)很難選擇到知名醫(yī)院就近的執(zhí)業(yè)場所,因此部分醫(yī)生集團(tuán)選擇人流量密集的商圈進(jìn)行運(yùn)營管理,但是市場選擇決定執(zhí)業(yè)場地的選擇決定了能否獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和目標(biāo)患者人群的就近選擇,故執(zhí)業(yè)場地的選擇也是目前容易造成醫(yī)生集團(tuán)陷入僵局的重要原因之一。
為預(yù)防醫(yī)生集團(tuán)僵局,醫(yī)生集團(tuán)在設(shè)立時(shí),通過公司章程或合伙協(xié)議對以下事項(xiàng)進(jìn)行科學(xué)合理安排。
出資方式、出資比例關(guān)乎出資人分享利潤和承擔(dān)虧損的方式和比例,無論公司制醫(yī)生集團(tuán)或合伙制醫(yī)生集團(tuán),出資人均可以技術(shù)出資,但技術(shù)出資涉及兩個(gè)問題,一是所出資技術(shù)價(jià)值評估,即技術(shù)出資折合的出資比例,二是出資技術(shù)使用方式。所出資技術(shù)可分為專利技術(shù)、專有技術(shù),專利技術(shù)、專有技術(shù)的價(jià)值可委托專門的技術(shù)評估機(jī)構(gòu)評估,或者經(jīng)醫(yī)生集團(tuán)設(shè)立人協(xié)商一致確定,為節(jié)約醫(yī)生集團(tuán)的設(shè)立成本,盡可能采取協(xié)商方式確定所出資技術(shù)的價(jià)值,但前提是盡可能公平,如果偏離了公平原則,將對醫(yī)生集團(tuán)后期治理和盈虧分配留下隱患。技術(shù)價(jià)值的確定與所出資技術(shù)的使用方式有關(guān),使用方式包括專利技術(shù)權(quán)利轉(zhuǎn)移給醫(yī)生集團(tuán),或者專利技術(shù)、專有技術(shù)許可供醫(yī)生集團(tuán)使用,技術(shù)許可分為一般許可和獨(dú)家許可,不同的使用方式影響技術(shù)折合的價(jià)值。醫(yī)生集團(tuán)的技術(shù)使用方式有其自身特點(diǎn),就是技術(shù)與醫(yī)生不可分離,一旦醫(yī)生退出了醫(yī)生集團(tuán),技術(shù)也隨身帶離。合伙制醫(yī)生集團(tuán)還可勞務(wù)出資,同樣注意的是對勞務(wù)出資的價(jià)值合理安排評估問題。
醫(yī)生集團(tuán)要想在醫(yī)療市場上占得先機(jī),立于不敗,不僅依靠高超的診療技術(shù),還要靠強(qiáng)勁的營銷能力、溝通談判能力和高效的內(nèi)部治理機(jī)制。醫(yī)生集團(tuán)不僅需要技術(shù)精湛的醫(yī)生,還需要擅長市場營銷、溝通談判和風(fēng)險(xiǎn)管控的人才。因此,在設(shè)立、運(yùn)營醫(yī)生集團(tuán)過程中,對組建、加入醫(yī)生集團(tuán)的股東、合伙人的結(jié)構(gòu)要合理配置,保障醫(yī)生集團(tuán)有不同專業(yè)特長的人才結(jié)構(gòu)同時(shí),對醫(yī)生的參加形式進(jìn)行充分分配,合理利用臨時(shí)雇傭、簽約及合伙人制等方式促使醫(yī)生集團(tuán)高效率運(yùn)營。
為了避免醫(yī)生集團(tuán)因決策者對峙僵持、決策機(jī)制失靈,導(dǎo)致管理陷入無效狀態(tài),須科學(xué)合理設(shè)置醫(yī)生集團(tuán)的股份、出資比例,確保對醫(yī)生集團(tuán)的控制權(quán),以便在股東、合伙人意見不一致時(shí)能使醫(yī)生集團(tuán)達(dá)成有效決議。同時(shí)為了權(quán)利義務(wù)平衡,醫(yī)生集團(tuán)章程、合伙協(xié)議對擁有控制權(quán)的醫(yī)生行使決策權(quán)時(shí)應(yīng)付的法律責(zé)任,包括因故意或重大過失導(dǎo)致決策失誤應(yīng)付的賠償責(zé)任。
醫(yī)生集團(tuán)體現(xiàn)人合性特質(zhì),能一起組建醫(yī)生集團(tuán)、加入醫(yī)生集團(tuán),多為志同道合的醫(yī)生,但在醫(yī)生集團(tuán)實(shí)際運(yùn)營過程中,由于認(rèn)識問題的出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)不同,股份、出資比例不同,對短期利益和長期利益的追求不同等,導(dǎo)致在經(jīng)營方向、投資計(jì)劃、營銷策略、資源配置、利益分配、成本承擔(dān)等方面產(chǎn)生齟齬、爭議,如果不能及時(shí)解決爭議,可使醫(yī)生集團(tuán)陷入僵局。爭議可分為一般性爭議和實(shí)質(zhì)性爭議,一般性爭議可通過溝通、協(xié)商、和解方式解決,而實(shí)質(zhì)性爭議可能難以解決。目前沒有針對解決醫(yī)生集團(tuán)爭議的調(diào)解組織,醫(yī)生集團(tuán)爭議可以由社會(huì)調(diào)解組織調(diào)解,但如果爭議涉及專業(yè)性問題時(shí),社會(huì)調(diào)解組織調(diào)解的成功率可能大打折扣了。最后就是仲裁、訴訟途徑了,但仲裁、訴訟方式耗時(shí)費(fèi)力,資金成本和時(shí)間成本較高,一旦走上仲裁、訴訟程序,爭議可能得以解決,但人合性基礎(chǔ)喪失了,醫(yī)生集團(tuán)可能面臨解散。因此,在醫(yī)生集團(tuán)設(shè)立之初,就要高度重視爭議解決問題,在制定醫(yī)生集團(tuán)章程、合伙協(xié)議時(shí),要充分預(yù)估可能產(chǎn)生爭議的具體情形,針對不同情形制定相應(yīng)解決辦法。一旦發(fā)生章程、協(xié)議規(guī)定情形的爭議時(shí),按章程、協(xié)議規(guī)定方式處理。當(dāng)然,如果對爭議處理方式和結(jié)果不服,仍有救濟(jì)途徑,即通過訴訟或仲裁方式解決,也可以直接以訴訟、仲裁方式解決,畢竟醫(yī)生集團(tuán)章程、合伙協(xié)議無權(quán)設(shè)置爭議解決前置程序,剝奪民商事主體解決爭議方式的法定權(quán)利。但醫(yī)生集團(tuán)的章程、合伙協(xié)議只要不違反法律、行政法規(guī)禁止性規(guī)定,對醫(yī)生股東、合伙人有約束力,股東、合伙人應(yīng)當(dāng)遵守。
《公司法》《合伙企業(yè)法》對股份轉(zhuǎn)讓、回購、合伙人退伙、除名等有相應(yīng)規(guī)定,但實(shí)踐中因退出機(jī)制不靈活,特別是股份回購價(jià)款、退伙安排長期達(dá)不成合意,導(dǎo)致股東、合伙人退出困難。醫(yī)生集團(tuán)可以在公司章程、合伙協(xié)議中約定可操作性強(qiáng)的退出方式,尤其對股份回購價(jià)款、退伙時(shí)債權(quán)債務(wù)計(jì)算方式給以明確具體約定。同時(shí)對醫(yī)生集團(tuán)解散條件、程序、債權(quán)債務(wù)處理進(jìn)行詳盡約定,以便在符合解散情形、履行一定程序后順利解散。
雖然醫(yī)生集團(tuán)與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作無政策障礙,但在我國現(xiàn)階段,非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布廣,尤其在基層、偏遠(yuǎn)地區(qū),非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)生集團(tuán)主要的合作伙伴,也最需要醫(yī)生集團(tuán)提供技術(shù)提升。讓醫(yī)生集團(tuán)與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)姻并借助醫(yī)生集團(tuán)的技術(shù),促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速提升技術(shù)實(shí)力,讓基層、偏遠(yuǎn)群眾患者在當(dāng)?shù)叵硎茚t(yī)生集團(tuán)高水平的診療技術(shù)服務(wù),減少基層群眾跑大城市、大醫(yī)院,免受顛簸勞頓之苦,減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),是造福群眾、服務(wù)民生的公益事業(yè),更能凸顯非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì),同時(shí)也是解決醫(yī)生集團(tuán)經(jīng)營困難的重要舉措。但要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo),首先要解決此種合作是否觸及非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租、承包科室的政策紅線。
筆者認(rèn)為醫(yī)生集團(tuán)屬于社會(huì)資本,近期我國出臺了很多鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策措施,因此,相關(guān)人員應(yīng)按照“非禁即入”原則,對醫(yī)生集團(tuán)與政府辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)提升、專科共建、科學(xué)研究等方式進(jìn)行合作給以支持、鼓勵(lì),實(shí)現(xiàn)醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙贏,造福百姓健康。