林建華，繆慧嫻

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200127）

國內(nèi)外報道妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%。在西方國家，妊娠合并心臟病已經(jīng)成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1-2]。在我國，全國孕產(chǎn)婦死亡前4 位的原因是產(chǎn)科出血（34.2%）、羊水栓塞（13.2%）、妊娠合并心臟?。?0.1%）和妊娠期高血壓疾病（8.7%）[3]。2008 年至2017 年，有研究對上海地區(qū)64 例死亡的危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行病因分析發(fā)現(xiàn)，排名前二位的死因分別為妊娠合并心臟病（17 例，26.15%）以及重度子癇前期和子癇（9 例，13.85%）[4]，妊娠合并心臟病已成為目前導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的非產(chǎn)科因素的首位。研究分析上海市1991 年至2010 年間52 例妊娠合并心臟病死亡的孕產(chǎn)婦資料，普遍存在的問題是孕產(chǎn)婦文化程度低、經(jīng)濟(jì)收入少、產(chǎn)前檢查少、對自身疾病重視度不夠、保健意識差。但同時結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員知識技能是影響孕產(chǎn)婦死亡率的重要因素，接診醫(yī)師對孕前或孕期疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，對心臟病的評估不充分可能導(dǎo)致不良后果[5]?？梢姡訌?qiáng)合并心臟病孕產(chǎn)婦的管理對降低孕產(chǎn)婦死亡率顯得極為重要，而這均建立在對婦女心臟病的早期識別和診斷、對妊娠風(fēng)險的準(zhǔn)確評估上，本文將從這二方面進(jìn)行重點討論。

妊娠合并心臟病的發(fā)病機(jī)制

為了滿足胎兒發(fā)育需求，在妊娠期，尤其是在孕中晚期，母體的血容量可以明顯增加，而對應(yīng)地母體的心臟輸出量也增加，這是通過增加心臟射血量及提高母親心率來實現(xiàn)的，而孕產(chǎn)婦心房、心室的直徑也有不同程度的擴(kuò)大。對于本身存在心臟病的婦女，如果在妊娠期不能適應(yīng)以上改變，便可出現(xiàn)心臟不良事件。若母體出現(xiàn)心臟功能不全，則可能影響重要臟器的灌注，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、多臟器功能損傷，甚至危及母親生命；同時，由于子宮胎盤的血流灌注受影響，從而影響了胎兒的生長發(fā)育，甚至可能發(fā)生死胎、死產(chǎn)。2019 年，美國婦產(chǎn)科學(xué)會制定的妊娠期心臟病指南，對于正常妊娠和分娩期孕產(chǎn)婦的心血管生理性改變進(jìn)行了詳細(xì)描述，具體見表1[6]。

孕產(chǎn)婦常見心臟病的分類

目前妊娠合并心臟病分類的方式多種多樣，筆者這里將基于我國《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》（以下簡稱“共識”）[7]、2018 年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）《妊娠期心血管疾病的管理指南》（以下簡稱《指南》）[8]及2019 年《美國婦產(chǎn)科學(xué)會實踐簡報》[2]分別作簡單的敘述。

一、我國《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》分類

2016 年，我國中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定了《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》，其將妊娠合并心臟病分為結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄏ忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟病、心肌病、心包病和心臟腫瘤等）、功能性心臟?。ò焖傩秃吐傩托穆墒С＃?、妊娠特有心臟?。òㄈ焉锔哐獕盒孕呐K病和圍產(chǎn)期心肌病）共三大類。其中，妊娠期高血壓性心臟病是指孕前無心臟病史的孕婦，在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)以左心心力衰竭（心衰）為主的心衰表現(xiàn)和體征；而圍產(chǎn)期心肌病是指既往無心臟病史的孕婦，在妊娠晚期至產(chǎn)后6 個月首次發(fā)生的、以累及心肌為主的擴(kuò)張型心臟病，其以心功能下降、心臟擴(kuò)大為主要特征，?？赏ㄟ^發(fā)病時間、病變特征及輔助檢查確立診斷。這種分類方式簡潔明了，適用于絕大多數(shù)心臟病患者，方便在基層進(jìn)行推廣，患者也易于借此理解自身病情。但這個分類主要圍繞心臟本身疾病進(jìn)行診斷，對于與心臟病相關(guān)的血管疾病如主動脈夾層、肺栓塞等涵蓋不多。

表1 正常妊娠的心血管系統(tǒng)生理改變[6]

二、2018 年ESC《妊娠期心血管疾病的管理指南》及2019 年《美國婦產(chǎn)科學(xué)會實踐簡報》

2018 年ESC《妊娠期心血管疾病的管理指南》妊娠與心臟?。∟o.212）的分類診斷則傾向于內(nèi)科學(xué)心臟病的分類，其更加具體、詳細(xì)，前者分為先天性心臟病和肺高壓、主動脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、心肌病和心衰、心律失常、高血壓及靜脈血栓栓塞性疾病共八類；2019 年《美國婦產(chǎn)科學(xué)會實踐簡報》分為肺高壓、先天性心臟病、非先天性瓣膜疾病、機(jī)械性瓣膜置換后、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、主動脈瘤和主動脈夾層、房性心律失常、室性心律失常、急性心肌梗死和急性冠狀動脈（冠脈）綜合征、心跳驟停共十一類。這2 種分類涵蓋了更多的妊娠期心血管疾病，但也因其分類過于詳細(xì)和復(fù)雜，基層產(chǎn)科醫(yī)師可能較難應(yīng)用。

妊娠期心臟病的診斷和心功能判斷

對于已有心臟病病史的孕產(chǎn)婦來講，確立診斷并不困難，重要的是結(jié)合病史、癥狀和輔助檢查判斷其心功能，評估妊娠風(fēng)險，以盡早干預(yù)。對于無心臟病史的孕產(chǎn)婦而言，關(guān)注患者的主訴、早期識別患者的癥狀、盡早確立診斷是難點，診斷確立后，再判斷其心功能、評估妊娠風(fēng)險。

一、病史

對孕前已確診心臟病者進(jìn)行診斷較為容易，妊娠后保持其原有的心臟病診斷，并關(guān)注患者的心功能分級和心臟并發(fā)癥。對于這部分人群，獲取詳細(xì)、準(zhǔn)確的病史十分重要，需要問清楚其孕前的活動能力如何，包括有無心悸、氣短、勞力性呼吸困難、暈厥、活動受限等病史；若其孕前接受過心臟手術(shù)，則要詳細(xì)詢問手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)前后心功能有無改變，同時要了解其用藥情況（包括抗凝藥、抗心律失常藥等），便于孕期重新調(diào)整。

對孕前無心臟病病史者進(jìn)行診斷較為復(fù)雜。孕期新診斷心臟病常見于以下2 種情況：①患者自身并無癥狀，經(jīng)過產(chǎn)科常規(guī)檢查如心電圖檢查發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)一步完善檢查后被診斷為心臟病，常見于先天性房間隔缺損和室間隔缺損以及妊娠期特發(fā)性心臟病患者；②部分患者可能有心悸、氣短、呼吸困難等癥狀，完善檢查后，被診斷為心臟病，如常見的艾森曼格綜合征等。

二、癥狀、體征

部分孕婦在孕晚期，隨著血容量增加、子宮增大和橫膈上抬，會有胸悶、氣促表現(xiàn)，有時心臟病患者的主訴常被認(rèn)為是孕晚期生理性表現(xiàn)而被疏忽，故產(chǎn)科醫(yī)師需提高對心臟病的識別能力，要從患者的病史、體征、輔助檢查等方面綜合考慮，避免漏診。

在癥狀方面，病情較輕者可無癥狀，大部分心臟病患者在心功能代償期，即使存在嚴(yán)重心臟病，如重度肺高壓，因其長期耐受，孕期也可以沒有癥狀。心功能降低者有易疲勞、食欲不振、體重不增、活動后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現(xiàn)。部分患者孕前雖無心臟病病史，但此次妊娠出現(xiàn)上述癥狀，則需完善檢查以排查心臟病。發(fā)生心衰時患者可有心率加快、第三心音、兩肺呼吸音減弱、聞及干濕性啰音、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大、下肢水腫等體征，而紫紺型先天性心臟病患者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺、杵狀指（趾），瓣膜狹窄或關(guān)閉不全者有心臟雜音，金屬瓣換瓣者有換瓣音等。

三、輔助檢查

除了關(guān)注患者的病史、癥狀和體征外，進(jìn)行客觀的輔助檢查是明確心臟病診斷的必要手段。目前常用的輔助檢查包括以下幾種。

1.心電圖和24 h 動態(tài)心電圖：心電圖是一種心臟電生理檢查，簡單、易行、無創(chuàng)傷、可重復(fù)。常規(guī)心電圖能幫助診斷心率（律）異常、心肌缺血、心肌梗死及梗死的部位、心臟擴(kuò)大和心肌肥厚等，許多無心臟病病史者都是因常規(guī)心電圖檢查出現(xiàn)結(jié)果異常才被逐步確診為心臟病，所以推薦所有妊娠婦女孕期都行常規(guī)行心電圖檢查。24 h 動態(tài)心電圖可以連續(xù)記錄受檢者24 h 中靜息和活動狀態(tài)下的心電活動全過程，可以協(xié)助診斷陣發(fā)性或間歇性心律失常和隱匿性心肌缺血，并提供心律失常的持續(xù)時間和頻次、心律失常與臨床癥狀間關(guān)系的客觀資料，對于有心律異常的婦女，孕早期可行此檢查，以協(xié)助評估病情，并指導(dǎo)是否用藥，同時在孕中晚期至少再檢查一次，在評估的同時還能獲得治療效果的評價。

2.超聲心動圖：這是對心臟結(jié)構(gòu)、功能的一種檢查，無創(chuàng)、可重復(fù)，可以明確受檢者有無心臟和大血管結(jié)構(gòu)改變，并提供血流速度等信息，能較為準(zhǔn)確地定量評價心臟和大血管結(jié)構(gòu)改變的程度、心臟收縮和舒張功能。若常規(guī)經(jīng)胸超聲檢查無法獲得滿意的圖像，還可以行經(jīng)食道超聲心動圖、負(fù)荷超聲心動圖，以更全面地顯示心臟和大血管的立體結(jié)構(gòu)，且能早期診斷一些隱匿性或原因不明的缺血性心臟病。對于所有有結(jié)構(gòu)性異常的心臟病患者，都應(yīng)行心臟超聲檢查，若評判可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)在孕期不同階段，尤其是在孕晚期心臟負(fù)擔(dān)較重時，重復(fù)進(jìn)行心臟超聲檢查，可動態(tài)評估患者的心臟收縮和舒張功能狀態(tài)，且可協(xié)助指導(dǎo)后續(xù)分娩方式的選擇。

3.血生化檢測

（1）心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白：心肌酶學(xué)包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB，這些指標(biāo)的水平升高是心肌損傷的標(biāo)志。

（2）腦鈉肽：檢測包括腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、BNP 前體（pro-BNP）、氨基酸末端-BNP 前體（即NT-pro-BNP）其中任意1 項指標(biāo)，既可有效篩查受檢者有無心衰事件，又可以協(xié)助判斷疾病預(yù)后。當(dāng)BNP 上升超過100 pg/mL，pro-BNP 上升超過450 pg/mL 時，則需警惕有無心衰的發(fā)生。心衰患者無論有無癥狀，其血漿BNP、pro-BNP、NTpro-BNP 水平均明顯升高，并隨著其心衰的嚴(yán)重程度增加而呈一定比例的增高。臨床以治療后BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP 比治療前基線水平的下降幅度≥30%作為判斷治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)筆者的經(jīng)驗，建議心臟病婦女孕早期應(yīng)常規(guī)行此檢查，既可協(xié)助評估病情，又可為日后動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)變化提供基線數(shù)值。

（3）其他：另外，心臟病患者還可以酌情選擇進(jìn)行血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體等檢查。雖然D-二聚體沒有被推薦作為心臟病孕婦的常規(guī)篩查，但對于合并有胸痛、呼吸困難等的患者，還是需警惕有無血栓事件發(fā)生，需完善D-二聚體檢查。

4.影像學(xué)檢查：包括X 線、CT 和MRI 檢查的影像學(xué)檢查可以顯示心臟的擴(kuò)大、心胸比例變化、大血管口徑的變化，前兩者尤其是CT 檢查還能較準(zhǔn)確地顯示肺部改變。孕婦接受單次胸部X 線檢查時胎兒受到的輻射劑量為0.02～0.07 mrad（1 rad=0.01 Gy）；孕婦接受頭胸部CT 檢查時，胎兒受到的輻射劑量＜1 rad，距離致畸劑量（高于5～10 rad）差距較大，一次胸部CT 血管造影檢查的射線劑量為1～66 mrad[9]。進(jìn)行增強(qiáng)CT 掃描時最常用碘對比劑，其可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)或羊水，但動物研究表明，其并無致畸或致突變效應(yīng)。另外，理論上游離碘對胎兒甲狀腺存在潛在不利影響，但在人類研究中也未被證實。盡管如此，因X 線是影響胚胎發(fā)育的不良因素，應(yīng)遵循妊娠早期禁用、妊娠中期慎用的原則，病情嚴(yán)重必須攝片時，應(yīng)以鉛裙保護(hù)腹部。碘對比劑，僅在如未采用可給胎兒或孕婦帶來絕對影響治療的診斷信息時方可使用。當(dāng)孕產(chǎn)婦突發(fā)胸痛和低氧，考慮主動脈夾層或者肺動脈栓塞可疑時，進(jìn)行胸部CT 血管造影檢查的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險，可不要過多顧慮X 線劑量問題。MRI 平掃檢查可用于診斷復(fù)雜心臟病和主動脈疾病，無電離輻射，對胚胎無致畸的不良影響。由于部分MRI 檢查中仍需使用對比劑，目前指南建議，僅在使用的獲益明顯大于風(fēng)險時才考慮使用，若必須使用對比劑，則推薦使用釓劑[10]。

5.心導(dǎo)管及心血管造影：心導(dǎo)管及心血管造影檢查是先天性心臟病、心臟冠脈疾病等診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因其需在X 線直視下操作，射線照射累積劑量高，目前僅適用于無創(chuàng)檢查不能明確診斷的先天性心臟病、急性冠脈狹窄并且需要診斷和治療、測量肺動脈高壓程度以及作為降肺動脈靶向藥物的給藥途徑時。若不得已，需行此操作，必須由熟練的技術(shù)人員操作，并給予鉛裙保護(hù)孕產(chǎn)婦腹部下進(jìn)行，并盡量縮短操作時間，以減少母兒接受射線的劑量。

四、心功能評級

在明確心臟病診斷后，還需對患者心功能進(jìn)行判斷，目前臨床上，妊娠婦女心功能的判斷仍然以紐約心臟病協(xié)會的分級為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者對一般體力活動的耐受情況，將心功能分為Ⅰ～Ⅳ級（見表2）。但婦女孕晚期生理性改變可能會干擾心功能的準(zhǔn)確判斷?；颊哂袟l件時可進(jìn)行超聲心動圖檢查和BNP 或pro-BNP 測定，以補(bǔ)充心功能的判斷信息。

表2 紐約心臟病協(xié)會心功能分級（1928）

妊娠風(fēng)險評估

一、風(fēng)險評估

在對患者病史、體征、輔助檢查等方面評估詳盡后，需要考慮如何去評估該患者是否適合妊娠、屬于高危還是低危。目前常用的風(fēng)險分級有CARPREG（Cardiac Disease in Pregnancy）、ZAHARA（Zwangerschap bij Aangeboren HARt Afwijkingen）和ROPAC（Registry of Pregnacy and Cardiac Disease）、改良WHO 分級（見表1）。而2016 年“共識”則根據(jù)改良WHO 分級，同時結(jié)合我國國情，制定了相應(yīng)的妊娠風(fēng)險分級和分層管理規(guī)范（簡稱“專家共識分級”）。CARPREG、ZAHARA 兩者是通過對患者的癥狀、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等進(jìn)行分值相加，根據(jù)分值高低來預(yù)測不良事件發(fā)生可能性，這2 個常用的評估先天性心臟病孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險的指數(shù)中未包含妊娠禁忌證,而改良WHO 分級和專家共識分級則是根據(jù)患者的病情，將其分成不同妊娠風(fēng)險等級，并根據(jù)不同等級判斷有無妊娠禁忌，同時對產(chǎn)檢及分娩醫(yī)院級別、產(chǎn)檢時間及頻次作出了詳細(xì)的敘述。CARPREG、ZAHARA 風(fēng)險分級評估系統(tǒng)都是以數(shù)值高低來評估風(fēng)險，但均未把肺動脈高壓、主動脈擴(kuò)張等疾病納入評分系統(tǒng)；ROPAC、改良WHO 分級這2 個分級系統(tǒng)都比較客觀、全面地進(jìn)行疾病分類，優(yōu)點就是疾病分類詳細(xì)，不足之處在于缺乏風(fēng)險預(yù)測值。但無論哪種分級，都是基于心臟疾病的診斷、心室及瓣膜功能評估結(jié)果、心功能分級、是否有紫紺、有無肺動脈高壓等，而這些均有賴于接診醫(yī)師對患者病史的詢問，對其癥狀與體征的辨別以及對輔助檢查的準(zhǔn)確選擇。

ZAHARA 研究者曾進(jìn)行了一項前瞻性研究，其調(diào)查了203 例先天性心臟病女性共213 次妊娠的結(jié)局，同時比較了改良WHO 分級、CARPREG 法與ZAHARA 法的風(fēng)險評分性能以及心血管預(yù)測因素和子代風(fēng)險預(yù)測因素的總數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用改良WHO 分級評估孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險的曲線下面積（area under the curve,AUC）最大，為0.77，即改良WHO 分級提供了最佳的風(fēng)險評估，而ZAHARA 風(fēng)險評分的曲線下面積為0.71，CARPREG 風(fēng)險評分的曲線下面積為0.57，CARPREG 風(fēng)險評分與隨機(jī)猜測結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。所以，目前ESC工作組仍推薦使用改良WHO 分級來進(jìn)行孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估[4]。

由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活方式以及醫(yī)療保健知識的不同，我國育齡女性心臟病的特征與發(fā)達(dá)國家間具有較明顯的差異，比如先天性心臟病至育齡期未進(jìn)行手術(shù)而導(dǎo)致的不同程度的肺動脈高壓患者較多，瓣膜性心臟病以瓣膜狹窄為多見，心肌炎后遺癥導(dǎo)致的心律失?；颊弑壤^多。2016 年，我國產(chǎn)科專家進(jìn)行了多次討論，制訂了適合我國國情的心臟病患者妊娠風(fēng)險評估方法，其根據(jù)心臟病是否伴有低氧血癥、肺動脈高壓、射血功能減退、主動脈擴(kuò)張、瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全等危險因素，將妊娠風(fēng)險分為Ⅰ～Ⅴ級（見表3）。與改良WHO 分級相比，我國的專家共識分級中對瓣膜疾病、肺動脈高壓的嚴(yán)重程度作了詳細(xì)闡述，并納入了相應(yīng)的妊娠禁忌證。

二、分層管理

醫(yī)師在對患者的妊娠風(fēng)險作出評估后，則需要根據(jù)患者不同分級進(jìn)行分層管理。對于妊娠風(fēng)險為Ⅳ～Ⅴ級者，即不適合妊娠者，應(yīng)規(guī)勸其終止妊娠，并指導(dǎo)其進(jìn)行有效避孕；若在充分告知妊娠風(fēng)險后，患者仍拒絕終止妊娠，應(yīng)在具有良好心臟?？频娜壖椎柔t(yī)院或綜合實力強(qiáng)的心臟監(jiān)護(hù)中心進(jìn)行產(chǎn)檢、分娩。對于妊娠風(fēng)險為Ⅰ～Ⅱ級的患者，可以在二、三級婦產(chǎn)科專科醫(yī)院或二級以上綜合性醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢、分娩；若孕期心功能下降、已超出醫(yī)院處理能力，則應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。對于妊娠風(fēng)險Ⅲ級的患者，孕期應(yīng)密切監(jiān)測其心功能變化，必要時及時終止妊娠，在孕早期就應(yīng)及時轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院或三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，而不是在出現(xiàn)問題后再轉(zhuǎn)診，以免延誤病情。所以各級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)療情況，對不同風(fēng)險分級患者進(jìn)行相應(yīng)的分層管理。

對孕婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險分級的同時，可以指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)師掌握好恰當(dāng)終止妊娠的時機(jī)和方式。妊娠風(fēng)險低級別者可以至足月陰道分娩，但隨著妊娠風(fēng)險分級增加，則要考慮提前終止妊娠，因為孕晚期將出現(xiàn)更明顯的血流動力學(xué)改變，增加圍分娩期母親的風(fēng)險。

表3 心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（2016 專家共識）

總 結(jié)

由于心臟病種類復(fù)雜繁多，對其進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷是治療和管理的首要前提。接診醫(yī)師需提高對妊娠合并心臟病的識別和診斷能力，對每例心臟病孕產(chǎn)婦都要進(jìn)行妊娠風(fēng)險評估，并根據(jù)其評估結(jié)果做出相應(yīng)的處理。對于存在嚴(yán)重心臟病、不宜繼續(xù)妊娠者，應(yīng)及時終止妊娠；而對于繼續(xù)妊娠者要進(jìn)行多學(xué)科管理，尤其在孕晚期和圍分娩期這2 個心臟負(fù)擔(dān)高峰期，要動態(tài)監(jiān)測患者的心功能，掌握恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠時機(jī)和方式，這些都是降低心臟病孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。