趙文新， 王 波， 顏守義， 張立永

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院微創(chuàng)中心 血管甲狀腺外科，福建 福州 350001）

當(dāng)今社會(huì)急速發(fā)展和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域變化日新月異，醫(yī)療需求層面的要求日益提升，甲狀腺疾病的外科病人不僅是單純的治愈。在普通外科范疇，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)設(shè)計(jì)的切口位于頸部，由于重視手術(shù)切口的美容，而對(duì)縫合醫(yī)師的級(jí)別有所要求。自此，一代又一代的外科醫(yī)師從切口部位高低、切口長(zhǎng)短、切皮器械、切口皮緣保護(hù)、縫合材料選擇以及縫合方式改良等方面進(jìn)行不斷更新［1］，并取得很好的效果。但頸部正中殘留的切口瘢痕，會(huì)觸動(dòng)部分高要求病人的價(jià)值取舍。隨著腔鏡理念普及與技術(shù)發(fā)展，頸部無(wú)瘢痕甲狀腺手術(shù)的產(chǎn)生有可能解決這一問(wèn)題。自20世紀(jì)90年代至今，臨床實(shí)踐充分證明其存在的價(jià)值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已是生物-心理-社會(huì)模式，在腔鏡甲狀腺外科手術(shù)更是如此。在多種手術(shù)入路中，胸前入路的腔鏡是公認(rèn)首選的頸外 途徑［2］。

腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證的理念更新

初學(xué)或初階段者的最佳手術(shù)適應(yīng)證從良性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)為cN0期微小癌病人。絕大多數(shù)術(shù)者開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期都選擇腫瘤體積小的良性病例。主要基于此期醫(yī)師，常因擔(dān)心中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃達(dá)不到傳統(tǒng)開(kāi)放的程度，而選擇病灶較小的良性病例，但這有悖于外科治療適應(yīng)證。若轉(zhuǎn)而選擇較大的良性腫瘤，殊不知腔鏡甲狀腺手術(shù)的難點(diǎn)之一是與甲狀腺密切相關(guān)的豐富血供造成的術(shù)中出血。目前臨床甲狀腺疾病譜已發(fā)生巨大變化，50%以上的病例是體格檢查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)［3-4］，因此最佳適應(yīng)證應(yīng)是腺體較小的PTMC。本中心的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，cN0期的PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為52.0%［5］。鑒于甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移及高轉(zhuǎn)移率的特點(diǎn)，腔鏡手術(shù)急需解決的是在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，清掃徹底或媲美傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。只有解決上述問(wèn)題，才能滿足臨床要求，減輕術(shù)者心理負(fù)擔(dān)。研究顯示，對(duì)于cN0的乳頭狀癌，腔鏡中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且復(fù)發(fā)率不高于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)［6-7］。

對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富或高階段術(shù)者，手術(shù)適應(yīng)證是相對(duì)的，是基于臨床資料及病人選擇意愿綜合考慮，有舍才有得。乳頭狀癌伴側(cè)頸部轉(zhuǎn)移病人，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，也可運(yùn)用該技術(shù)進(jìn)行功能性頸淋巴結(jié)清掃［8-9］。從而兼顧手術(shù)徹底與美容要求，相對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)病人獲益更顯著。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的推廣理念改變

這一術(shù)式的臨床應(yīng)用，在王平和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺專業(yè)委員會(huì)的積極推廣下，全國(guó)許多縣級(jí)醫(yī)院都具備開(kāi)展條件。但總體還被質(zhì)疑，在北方地區(qū)接受度低。①當(dāng)下人們對(duì)生活質(zhì)量的要求迅速提高，急需建立和維持疾病診治后的自尊心、自信心，并擁有同樣爭(zhēng)取工作、幸福生活的機(jī)會(huì)。以往腔鏡手術(shù)總是強(qiáng)調(diào)美容，但在傳統(tǒng)價(jià)值觀的支配下，病人強(qiáng)烈要求的美容需求往往抵不過(guò)家屬對(duì)手術(shù)安全與徹底性的取向。而今注重隱私保護(hù)理念，病人更意識(shí)到腔鏡甲狀腺手術(shù)的價(jià)值。②術(shù)者的接受程度。一方面，大機(jī)構(gòu)的醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)已很重，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)不缺病人，不愿意費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、冒風(fēng)險(xiǎn)地進(jìn)入腔鏡學(xué)習(xí)曲線；另一方面，弱勢(shì)醫(yī)院的醫(yī)師缺乏?？苹腿肆?、物力的技術(shù)支撐，不敢貿(mào)然開(kāi)展。③原先從事腫瘤專業(yè)的醫(yī)師較普通外科背景的醫(yī)師，對(duì)腔鏡手術(shù)較抵觸。④對(duì)腔鏡手術(shù)的抵觸。腔鏡甲狀腺手術(shù)不存在自然腔隙，初步困境便是頸胸部皮瓣的分離。真正掌握皮瓣分離的技巧，并熟悉解剖層次時(shí)，這一問(wèn)題便迎刃而解［10］。近年，隨著全國(guó)性高水平甲狀腺會(huì)議的舉辦及現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示的增多，這一理念已逐漸改變，許多腫瘤醫(yī)院頭頸外科已陸續(xù)開(kāi)展這一術(shù)式便是最好的例證，更是對(duì)腔鏡手術(shù)范圍及徹底性的認(rèn)同。當(dāng)然，前提首先是在尊重病人訴求的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把握適應(yīng)證［11］；其次是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，腔鏡與開(kāi)放手術(shù)相比，差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需有嚴(yán)格的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步提供循證依據(jù)。

針式等各類輔助技術(shù)有助于腔鏡手術(shù)的推廣

一項(xiàng)技術(shù)只有廣泛推廣應(yīng)用，才有其實(shí)用價(jià)值，正如評(píng)審科技獎(jiǎng)時(shí)需提供該技術(shù)推廣應(yīng)用證明一樣。腔鏡手術(shù)遇到困難時(shí)，術(shù)者總感覺(jué)助手無(wú)從幫忙；而這時(shí)minilap、皮膚懸吊、經(jīng)皮拉鉤、神經(jīng)監(jiān)測(cè)探針等技術(shù)可發(fā)揮很好的輔助作用。主要包括：①開(kāi)始建腔時(shí)經(jīng)皮懸吊，易于尋找胸部深筋膜淺層向頸部延續(xù)，至頸深筋膜淺層(頸闊肌深面)，并維持穩(wěn)定的腔隙，減少因充氣、排氣和吸引而造成皮瓣扇動(dòng)導(dǎo)致腔室不穩(wěn)。快速有效行定點(diǎn)、定位皮膚懸吊更是手術(shù)成功的保障［12］。②筆者在近年豪韻達(dá)人秀參賽作品看到，雖然公認(rèn)經(jīng)皮針式拉鉤較經(jīng)皮縫線牽拉合理，但使用普遍不到位。這是一對(duì)稱結(jié)構(gòu)拉鉤，常被誤稱為左、右鉤。筆者稱之為上鉤與下鉤。當(dāng)拉鉤的游離緣位于頭側(cè)時(shí)是上鉤。這時(shí)主要向外牽拉甲狀腺前肌群，目的是暴露上極血管。隨后進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃時(shí)換成另一把，可利用同一皮膚戳孔置入，這樣拉鉤游離緣朝向足側(cè)，能更好地暴露頸總動(dòng)脈下段和胸骨上窩區(qū)域。當(dāng)然此側(cè)的所謂上鉤就是對(duì)側(cè)所謂下鉤。拉鉤點(diǎn)選擇，既要兼顧拉鉤的位置，又要容易快速定位，而不是術(shù)中臨時(shí)的位點(diǎn)選擇［10］。③最關(guān)鍵的是，腔鏡手術(shù)在處理關(guān)鍵步驟時(shí)，術(shù)者通常缺乏適當(dāng)張力［12］；minilap 針式輔助技術(shù)通過(guò)腔鏡下3種狀態(tài)(穿刺用斜面、鈍性剝離子及抓持狀態(tài))，組成穿入、挑起、夾持、托舉、卷曲、裝袋、引出其中特有的7個(gè)動(dòng)作，筆者稱之為“minilap七訣”，用以維持手術(shù)過(guò)程中的張力，從而改善術(shù)中關(guān)鍵組織的顯露及處理［13］。

腔鏡手術(shù)的團(tuán)隊(duì)意識(shí)

腔鏡手術(shù)時(shí)的人員配備大多為術(shù)者、扶鏡手、一助。扶鏡手負(fù)責(zé)腔鏡鏡頭，一助負(fù)責(zé)經(jīng)皮拉鉤，如助手的作用未充分發(fā)揮，既不能調(diào)動(dòng)助手術(shù)中積極參與，也未對(duì)人力最優(yōu)化使用。扶鏡手使用minilap同步操作，可讓其始終在腔鏡畫(huà)面上與術(shù)者的意識(shí)保持高度一致。一助負(fù)責(zé)經(jīng)皮拉鉤和術(shù)野排氣、排霧等。若有二助使用經(jīng)皮穿刺神經(jīng)監(jiān)測(cè)探針行神經(jīng)監(jiān)測(cè)及相應(yīng)的輔助［14］，這樣團(tuán)隊(duì)構(gòu)架更平衡，人人參與，主觀能動(dòng)性得到充分調(diào)動(dòng)。洗手護(hù)士在器械臺(tái)足側(cè)站于術(shù)者右邊，可很方便地在術(shù)者同一視角觀察手術(shù)進(jìn)程，利于配合，也讓人員布局更平衡、合理(見(jiàn)圖1)。

圖1 胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)人員布局

功能保護(hù)之神經(jīng)監(jiān)測(cè)的廣泛而規(guī)范的應(yīng)用

2013年，國(guó)內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)已將神經(jīng)監(jiān)測(cè)列為應(yīng)用指征［15］。由王平發(fā)明的神經(jīng)監(jiān)測(cè)探鉗極大地解決了術(shù)中喉返神經(jīng)的確認(rèn)。在這一思路的啟發(fā)下，許多器械廠家正在研發(fā)將神經(jīng)監(jiān)測(cè)探針結(jié)合到雙極電凝、電極電凝、經(jīng)皮拉鉤等。近年，同樣在豪韻達(dá)人秀參賽作品可看到神經(jīng)監(jiān)測(cè)使用逐漸普及，但使用的規(guī)范仍需加強(qiáng)［16］。確實(shí)，腔鏡手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)困難，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范使用。對(duì)于喉上神經(jīng)外側(cè)支的保護(hù)，在胸前入路由下向上的小空間內(nèi)，腔鏡視野卻是優(yōu)勢(shì)。在神經(jīng)監(jiān)測(cè)的具體操作過(guò)程中，不僅發(fā)揮其監(jiān)測(cè)作用，還可通過(guò)4個(gè)口令(“不離不棄”、“推撥阻攔“、”挑撥離監(jiān)”、”霧里探花”)代表不同的使用目的與方法，更好地輔助術(shù)者處理關(guān)鍵部位。

功能保護(hù)之PTH試紙應(yīng)用與主動(dòng)自體移植

腔鏡術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)是主要難點(diǎn)之一。首先，雖然腔鏡相關(guān)文獻(xiàn)幾乎都認(rèn)為高清腔鏡對(duì)術(shù)野有放大作用，有利于辨認(rèn)甲狀旁腺。其實(shí)不然。目前的影像系統(tǒng)產(chǎn)生圖像較之于實(shí)景還有很大差距，這導(dǎo)致術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺困難。其次，甲狀旁腺的原位保留，精細(xì)的血供保護(hù)是關(guān)鍵，而腔鏡手術(shù)在甲狀旁腺與甲狀腺的間隙產(chǎn)生適度張力困難，加之分離依靠的超聲刀相對(duì)于甲狀旁腺粗大，使保護(hù)血供困難，以及隨之產(chǎn)生的熱損傷。與其原位保留血供不佳導(dǎo)致甲狀旁腺缺血或淤血壞死，還不如主動(dòng)自體移植。甲狀旁腺不是外分泌器官，需內(nèi)分泌形式的甲狀旁腺功能，至于其在體內(nèi)何處默默發(fā)揮分泌PTH并不重要。術(shù)者應(yīng)用PTH試紙檢測(cè)甲狀旁腺，以驗(yàn)證自體移植的甲狀旁腺。被移植的甲狀旁腺在發(fā)生離體組織自溶前被很好移植，自體移植的效果明顯提高。這不同于以往依靠術(shù)中冷凍病理結(jié)果證實(shí)甲狀旁腺，既損失了部分甲狀旁腺組織，還在等待冷凍病理結(jié)果時(shí)，大量甲狀旁腺組織自溶壞死。筆者均采用甲狀旁腺組織勻漿注射法，將甲狀旁腺移植于左前臂肘紋與腕橫紋中點(diǎn)外上2 cm處橈肱肌內(nèi)，避免損傷橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)。通過(guò)雙側(cè)貴要靜脈采血比對(duì)，查2倍高于右側(cè)或正常值，可界定為移植成功［17］。目前本中心的移植成功率為83.68%。

針對(duì)下甲狀旁腺是否原位保留還存在很大爭(zhēng)議，筆者提出胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺的概念。下甲狀旁腺位于胸腺內(nèi)或胸腺頂端以及胸腺毗鄰的區(qū)域內(nèi)。主張?jiān)槐Ａ暨@一類型。由于甲狀旁腺的發(fā)育背景，胸腺在下甲狀旁腺中的保護(hù)作用得到一致認(rèn)可。但仍需最大程度主動(dòng)利用胸腺組織的甲狀旁腺標(biāo)識(shí)功能。利用兩者之間的物理關(guān)系。一是可指導(dǎo)術(shù)中甲狀旁腺的快速定位識(shí)別，判斷是否移植或原位保留；二是為下甲狀旁腺的原位保留提供可能。因胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺才能獲得來(lái)自胸腺的血管支持。

此外，可通過(guò)納米炭示蹤技術(shù)實(shí)現(xiàn)甲狀旁腺的負(fù)顯影來(lái)實(shí)現(xiàn)甲狀旁腺的術(shù)中快速識(shí)別［18］。目前，納米炭以術(shù)中注射為主，易引起術(shù)區(qū)的黑染和手術(shù)解剖層面的破壞，反而影響手術(shù)效果。本中心總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將納米炭的注射時(shí)間提前至術(shù)前1個(gè)月，則可很好解決這一問(wèn)題［19］。吲哚菁綠技術(shù)的發(fā)展為術(shù)中甲狀旁腺功能的實(shí)時(shí)評(píng)估提供了可能，為術(shù)中可能的甲狀旁腺移植或原位保留提供證據(jù)支持［20］。目前該技術(shù)已初步應(yīng)用于甲狀腺領(lǐng)域，但具體臨床操作及技術(shù)參數(shù)仍需改進(jìn)。

整體切除（enblock）理念的應(yīng)用

當(dāng)前是細(xì)針穿刺普及時(shí)代，細(xì)針穿刺在許多地市級(jí)甚至縣級(jí)醫(yī)院均已廣泛開(kāi)展，推動(dòng)甲狀腺外科的精準(zhǔn)治療［21-22］。隨之而來(lái),甲狀腺手術(shù)方式發(fā)生巨大變化。從早期的局部腫塊切除送術(shù)中冷凍病理檢查證實(shí)后再切除甲狀腺，到一側(cè)甲狀腺切除送冷凍病理檢查證實(shí)后再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，再到現(xiàn)在依據(jù)術(shù)前穿刺獲得Ⅵ類證據(jù)，術(shù)中將一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺連同中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織enblock理念應(yīng)用。筆者在腔鏡手術(shù)中加以嘗試，設(shè)計(jì)以動(dòng)脈鞘、氣管對(duì)側(cè)緣和喉返神經(jīng)3條線，結(jié)合食管表面椎前筋膜層面相結(jié)合的原位保留胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺手術(shù)線路。這樣省去了甲狀腺下極和中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織間的無(wú)謂分離，減少出血量和避免可能誤傷下甲狀旁腺。不但縮短手術(shù)時(shí)間，更符合腫瘤治療的原則。筆者在多次手術(shù)直播演示中受到普遍認(rèn)可。當(dāng)然，這一創(chuàng)新需應(yīng)用minilap針式輔助以及神經(jīng)監(jiān)測(cè)器械才能很好完成，同時(shí)也要注意左、右側(cè)處理策略的差異(見(jiàn)圖2、3)。這一方式的改進(jìn)，主要問(wèn)題在于下甲狀旁腺的保護(hù)。解決的方法是，利用胸腺密切相關(guān)型甲狀旁腺的理念快速地定位下甲狀旁腺；同時(shí)及時(shí)術(shù)中標(biāo)記，術(shù)中僅原位保留胸腺密切相關(guān)型甲狀旁腺。對(duì)其他類型的甲狀旁腺采取積極的主動(dòng)移植策略；對(duì)切除的甲狀旁腺及時(shí)評(píng)分，并做好醫(yī)療文書(shū)記錄［23］。

總 結(jié)

目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)種類還有經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路、Miccoli術(shù)式、機(jī)器人手術(shù)等。本文僅闡述目前我國(guó)最廣泛應(yīng)用的經(jīng)胸前入路。隨著一種技術(shù)的不斷推廣，其理念也在不斷推陳出新，好比臨床未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌病人已成為腔鏡甲狀腺手術(shù)初學(xué)者的首選適應(yīng)證。針式輔助、神經(jīng)監(jiān)測(cè)和PTH試紙等新技術(shù)，及甲狀旁腺主動(dòng)自體移植和enblock等新理念的應(yīng)用，使腔鏡甲狀腺手術(shù)得到進(jìn)一步推廣［24］。在提高手術(shù)安全性、規(guī)范性、徹底性的同時(shí)，也提高手術(shù)的觀賞性，這不僅是一臺(tái)手術(shù)、一種術(shù)式，還是一種藝術(shù)。

圖2 左側(cè)enblock清掃

圖3 右側(cè)enblock清掃