薛美琳 綜述 陳 皓 審校

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

胰腺癌是一種高度惡性的腫瘤，總體5年生存率＜6%［1］。根治性手術是治療胰腺癌的主要手段，可顯著提高病人生存率［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌對于手術治療至關重要。目前胰腺成像技術主要有超聲、CT、MRI、正電子發(fā)射斷層掃描 (positron emission tomography,PET)和內鏡超聲(endoscopic ultrasonography,EUS)。其中，EUS及相關技術在胰腺癌診斷及治療中的應用日趨成熟。本文綜述EUS及其相關技術在胰腺癌診治中的作用。

胰腺癌的診斷與鑒別診斷

傳統(tǒng)的超聲檢查雖操作簡便、廉價、無損傷、無放射性，但其視野偏小，且病人脂肪分布、腸充氣量及操作者技術等因素影響大，應用受到限制。有研究顯示，超聲檢查對胰腺癌診斷的靈敏度和特異度分別為75%～89%和90%～99%［3］。其診斷靈敏度與多排螺旋CT的差異無統(tǒng)計學意義［4］。然而，在另一項納入203例胰腺癌的研究中，超聲診斷符合率為65%［5］。由此可見經腹超聲檢查診斷胰腺癌的準確性存在爭議。

EUS則可很好顯示胰腺的高分辨率圖像，對直徑＜3 cm的腫瘤檢測尤其準確［6］，已成為檢測胰腺局灶性病變最準確的方法之一。EUS對于胰腺癌、胰腺囊性病灶、胰腺內分泌腫瘤等的鑒別診斷有重要意義。胰腺癌的典型超聲檢查可顯示胰頭部腫塊引起近端膽管胰管阻塞、遠端擴張所形成的雙管征。帶有多普勒探頭的EUS檢查可顯示胰腺癌較差的血供。對于胰腺囊性病變，尤其直徑＜2 cm的病變，EUS檢測的能力顯著優(yōu)于CT檢查(83%比33%)［7］。對于鑒別導管內乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)和漿液性囊腺瘤、黏液性囊性瘤等良性腫瘤很重要的主胰管顯像，EUS與MRI檢查效果相近［8］。在胰腺內分泌腫瘤定位上，薈萃分析顯示 EUS 比 MRI檢查更靈敏(80%比 66%)［9］。

隨著EUS檢查的推廣應用，與其相關的新興技術在胰腺癌的診斷與鑒別診斷中顯示明顯的優(yōu)越性，這些技術包括彈性成像技術、對比增強超聲內鏡(contrast-enhanced endoscopic ultrasound,CE-EUS)、內鏡超聲引導細針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,EUSFNA)等。

EUS彈性成像是通過組織彈性系數(shù)量化和可視化，再進行組織彈性比較以鑒別組織性質的新興成像技術。因大多數(shù)胰腺癌組織質地較堅硬，聲像表現(xiàn)顯示彈性較小，而良性病變則相反。薈萃分析顯示，EUS彈性成像鑒別良性與惡性胰腺腫塊的靈敏度和特異度分別為95%和69%［10］。

CE-EUS在診斷中采用注射造影劑來觀察胰腺組織血流變化，可顯示胰腺實質灌注和微血管分布，評估附壁結節(jié)、囊壁和隔膜的血管情況。一項薈萃分析結果顯示CEEUS檢查在鑒別診斷中的優(yōu)勢，診斷炎性腫塊的靈敏度和特異度分別為93%和88%［11］。對于胰腺IPMN中附壁結節(jié)的診斷，CE-EUS檢查也發(fā)揮重要作用。Ohno等［12］根據(jù)血流將附壁結節(jié)分為4種類型：Ⅰ型低乳頭狀結節(jié)，Ⅱ型息肉狀結節(jié)，Ⅲ型乳頭狀結節(jié)，Ⅳ型侵襲性結節(jié)。Ⅲ型和Ⅳ型的腫瘤惡性可能大(靈敏度60%，特異度92.9%，準確度75.9%)。

除精確的圖像，EUS檢查還可用于從疑似病變中獲得具有高診斷價值的組織標本。EUS檢查引導組織采集，可定性與定量地分析樣品中潛在的分子標志，為胰腺癌的分子分型診斷提供有力支持。EUS-FNA可提取足量的RNA，進行實時定量聚合酶鏈反應、廣譜小衛(wèi)星丟失、KRAS基因點突變和錯配切除修復基因分析等分子檢測。相比于其他胰腺癌檢測手段，其具有更高的靈敏度(75%～98%)、特異度(71%～100%)、陽性預測值(96%～100%)、陰性預測值(33%～85%)和準確率(79%～98%)［13-15］。 同樣，EUS-FNA 檢查對于鑒別胰腺轉移性與原發(fā)病變亦呈高靈敏度(84.9%)、特異度(100%)和準確率(98.8%)［16］。 EUS-FNA 檢查也應用于胰腺腫瘤囊液分析。一項對62例胰腺囊腫病人術前囊液癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平檢測的研究發(fā)現(xiàn)，手術治療組的CEA平均水平(7 760 ng/mL)遠高于穩(wěn)定病變組(184.7 ng/mL)或囊腫增大組(361.1 ng/mL)［17］。 對囊液 CEA水平的評估可用于是否手術的決策及非手術治療病人的隨訪。對于胰腺內分泌腫瘤的鑒別診斷，EUS-FNA也發(fā)揮重要作用。EUS-FNA對胰腺神經內分泌腫瘤診斷正確率達90.1%［18］。另一項胰島素瘤的研究顯示其診斷正確率為80%［19］。對胰腺囊性神經內分泌腫瘤的研究表明，F(xiàn)NA的細胞學檢查是術前確診胰腺囊性神經內分泌腫瘤最準確的方法［20］。因此，有學者將EUS-FNA作為診斷胰腺病變的金 標 準［21］。

胰腺癌術前評估

目前，僅10%～15%的胰腺癌病人有手術切除機會［21］。評估胰腺癌的可切除性對治療方案的選擇至關重要。

術前對胰腺癌的準確臨床分期可幫助判斷腫瘤是否能切除。傳統(tǒng)超聲檢查對胰腺癌的分期有一定指導作用。超聲檢查在腫瘤T分期中的診斷準確率較高(T1、T2、T3和T4分別為94.1%、95.7%、85.4%和81.7%)，而在淋巴結轉移和腫瘤的可切除評估的準確率則較低(66.1%和74.8%)［22］。

與超聲檢查相比，EUS檢查提高了胰腺癌臨床分期準確率，有助于確定腫瘤的可切除性和切除范圍。一項薈萃分析顯示，EUS檢查對胰腺癌淋巴結分期、血管侵犯和可切除性的靈敏度分別為69%、85%和90%，而其特異度分別為81%、91%和 86%［23］。與 CT 檢查相比，EUS 檢查在淋巴結分期、血管侵犯和腫瘤可切除性評估方面無明顯差異，而在腫瘤T分期和鑒別腫瘤是否侵犯脾門血管方面顯示優(yōu)越性［24］。

對于其他影像學檢查確定的不可切除胰腺癌，通過EUS檢查分析腫瘤質地，則可讓手術醫(yī)師重新判斷腫瘤的可切除性。一項薈萃分析研究表明，在經過新輔助治療后，EUS彈性成像中顯示出腫瘤僵硬度顯著降低，可能是腫瘤對新輔助治療的反應和可切除性的潛在提示［25］。內鏡與腹腔鏡超聲聯(lián)合檢查 (endoscopic and laparoscopic ultrasonography,EUS-LUS)對于鑒別不可切除的胰腺癌優(yōu)于CT聯(lián)合超聲、腹腔鏡探查和 EUS 檢查［26］。

雖然各種影像學檢查方法的應用對胰腺癌術前臨床分期的準確率較以前有所提高，但仍有約10%的病例需剖腹探查后才確認腫瘤無法切除［27］。為減少不必要的開腹，診斷性腹腔鏡探查(diagnostic laparoscopy,DL)與腹腔鏡超聲檢查(laparoscopic ultrasonography,LUS)的結合在過去20年里取得一定臨床研究結果。一項包括胰腺癌、胃癌等上消化道惡性腫瘤的研究顯示，EUS-LUS檢查確定了超過90%的局部不可切除或轉移性腫瘤，從而將剖腹探查手術的數(shù)量減少至4%以下［28］，大大提高腫瘤可切除性評估的準確率。對于胰腺內分泌腫瘤，在LUS引導下行腔鏡切除可提高腫瘤切除的可靠性［29］。但對于可切除的胰頭癌，不建議在分期腹腔鏡探查中常規(guī)采用LUS技術，因后者靈敏度僅30%，還可能遺漏肝轉移病灶［30］?？傊?，當強烈懷疑原發(fā)腫瘤不可切除、肝臟轉移、存在腹水或腹膜結節(jié)時，可采用DL結合LUS檢查以減少不必要的剖腹探查［31］。

EUS檢查及相關技術的其他應用

一、預測預后

基于EUS-LUS的分期方法可提升預測胰腺癌病人術后生存的能力。如EUS-LUS檢查顯示手術為R0切除，則病人可能長期生存。相反，R1切除的病人生存率則非常低［32］。

二、與EUS檢查相關的介入手術和緩減癥狀手術

EUS引導的手術包括EUS-FNA、胰液收集引流、腹腔神經叢神經松解和阻滯、膽道引流、膽囊引流、胰管引流、腹腔和盆腔膿腫引流［33］。新興的介入手術包括EUS引導的腫瘤消融、血管介入、抗腫瘤藥物遞送治療和近距離放療、吻合重建以及EUS引導的肝臟活檢和門靜脈壓力測量［33］。

三、放射性核素的術中植入

早期的放射性核素植入治療在手術直視下進行，超聲的發(fā)展為植入位置的確定提供新的方法。在EUS引導下術中植入125I粒子是利用術中超聲探測腫瘤大小，確定進針的方向和范圍，插入粒子針。125I植入治療很大程度上可緩解疼痛，對胰腺癌起到局部控制及延長Ⅱ期、Ⅲ期病人生存期的作 用［34］。

四、預測術后胰漏

胰漏是胰腺癌術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～22%。胰腺質地是預測胰漏的主要因素之一。聲輻射力脈沖成像技術(acoustic radiation force impulse，ARFI)是一種對組織彈性進行檢測及評價的新技術，其通過檢測剪切波傳播進行組織彈性模量估計。術前ARFI可提供關于胰腺彈性性質的高質量信息［35］，有助于術后胰漏的預測。

五、復發(fā)檢測

胰腺癌術后3種常見的復發(fā)模式是肝轉移、腹膜播散和淋巴結、軟組織局部復發(fā)。EUS檢查可用于檢測殘余胰腺中早期CT檢測不到的小腫瘤，EUS-FNA還可用于腫瘤性質的鑒別。一項日本的研究顯示，CT檢查對殘余胰腺復發(fā)的8例病人僅檢出5例，而EUS檢查可全部檢出［36］。EUS檢查可作為胰腺癌術后復發(fā)的檢測手段之一。

六、新興的非手術治療

對于不可切除的胰腺癌，傳統(tǒng)治療方法主要包括放、化療及姑息治療。然而，這些方法在延長胰腺癌病人的生存期方面效果尚欠佳。各種內鏡相關治療技術 (EUS引導的消融、細針滴注抗腫瘤藥物、立體定向放射、基準標記放置和近距離放療等)則可能對晚期胰腺癌病人有所裨益。有研究表明，不可切除胰腺癌病人可很好耐受EUS引導的激光消融治療［37］，原發(fā)腫瘤中腫瘤細胞明顯減少。另一項研究證實EUS引導的細針注射吉西他濱對晚期胰腺癌病人治療的可行性、安全性和潛在療效［38］。這些新興的治療手段為治療晚期胰腺癌提供更多選擇。

結 語

胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)困難，治療方法有限。手術可能是治愈胰腺癌的唯一方法。EUS檢查及其相關技術應用于胰腺癌診斷、鑒別診斷、臨床分期、術前評估及術后各項檢測，為提高胰腺癌的早期診斷率、選擇合適的手術方式、安排術后處理及隨訪提供可靠手段和新思路。