呂素琴，郭歡儀，梁 瓊，陳 軍（通訊作者）

（廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 10630）

非哺乳期乳腺炎近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但研究關(guān)注力度較弱,容易引起忽視。非哺乳期乳腺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有疼痛、無(wú)痛性包塊等，有時(shí)與乳腺癌難以鑒別，容易造成誤診誤治，病情遷延不愈[1-2]。超聲是診斷乳腺疾病的常用影像學(xué)檢查方法，但是，目前非哺乳期乳腺炎的超聲表現(xiàn)尚未廣為掌握和熟知，故本研究回顧性分析41個(gè)非哺乳期乳腺炎病灶的臨床、超聲及病理特點(diǎn)，總結(jié)非哺乳期乳腺炎的超聲表現(xiàn)，以提高超聲的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月—2018年5月我院病理證實(shí)的非哺乳期乳腺炎39例41個(gè)病灶。均為女性。年齡為20～47歲，平均（32±6）歲。單側(cè)38例，兩側(cè)先后發(fā)生3例。單發(fā)病灶35個(gè)，多發(fā)病灶6個(gè)，多發(fā)病灶者因圖像特征類(lèi)似，選取最大者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)且臨床治療后好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像存儲(chǔ)不符合乳腺檢查

指南要求[3]?；颊呔驮\原因：乳腺局部紅腫痛伴腫塊20例；乳腺腫塊伴疼痛6例；乳腺腫塊15例。

1.2 儀器與方法

超聲診斷儀GE Logiq E9，Philip iE33，Siemens ACUSONS2000，Alokeα10，線陣探頭頻率5～14MHZ，患者取仰臥或側(cè)臥位充分暴露乳房及雙腋下，觀察乳頭有無(wú)內(nèi)陷、皮膚有無(wú)紅腫、腫塊的位置，自外周向乳頭放射狀檢查乳腺，并隨后檢查雙側(cè)腋窩。存病灶的二維、彩色多普勒血流圖，及腋下淋巴結(jié)圖片。

1.3 圖像分析

由2名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師雙盲法分析。觀察指標(biāo)：病灶部位及大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、彩色多普勒血流、腋窩淋巴結(jié)。血流豐富程度采用Adler半定量法分級(jí)：0級(jí)為無(wú)血流；I級(jí)為點(diǎn)狀、短棒狀血流；Ⅱ級(jí)為一個(gè)切面上1～2條線狀血管；Ⅲ級(jí)為3條以上血管或網(wǎng)狀血流。

2 結(jié)果

2.1 非哺乳期乳腺炎41個(gè)病灶的病理結(jié)果

急性乳腺炎1個(gè)，慢性乳腺炎40個(gè)；其中膿腫形成19個(gè)，肉芽腫形成7例。超聲檢查與病理時(shí)間間隔為0天～10天，平均3.1±2.7天。

2.2 41個(gè)非哺乳期乳腺炎病灶的二維超聲表現(xiàn)分為5種類(lèi)型

（1）片狀低回聲型10個(gè)（24.4%）：病灶形態(tài)不規(guī)則，平行于皮膚生長(zhǎng)，邊界不清，邊緣不整齊，與周?chē)橄賹?dǎo)管相連，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)正常乳腺組織，后方回聲稍增強(qiáng)（圖1）。

圖1 片狀低回聲型

（2）結(jié)節(jié)型2個(gè)（4.9%）：與片狀低回聲型的區(qū)別為有明顯的邊界，內(nèi)部沒(méi)有正常乳腺組織。其余形態(tài)、邊界等超聲特征與片狀低回聲型相同（圖2）。

圖2 結(jié)節(jié)型

（3）結(jié)構(gòu)紊亂型2個(gè)（4.9%）：局部腺體和導(dǎo)管增厚，分界不清，回聲紊亂，邊界不清，后方回聲稍增強(qiáng)（圖3）。

圖3 結(jié)構(gòu)紊亂型

（4）膿腫型 25個(gè)（61.0%）：片狀低回聲型、結(jié)節(jié)型或結(jié)構(gòu)紊亂型的病灶內(nèi)可見(jiàn)密集點(diǎn)狀低回聲區(qū)，按壓探頭可見(jiàn)流動(dòng)，后方回聲增強(qiáng)（圖4）。

圖4 膿腫型

（5）導(dǎo)管型2個(gè)（4.9%）：增粗的低回聲乳腺導(dǎo)管邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲輕度增強(qiáng)（圖5）。

圖5 導(dǎo)管型

2.3 41個(gè)病灶的彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)

Ⅲ級(jí)血流21個(gè)（51.2%），Ⅱ級(jí)血流10個(gè)（24.4%），I級(jí)血流8個(gè)（19.5%），0級(jí)血流2個(gè)（4.9%）。18個(gè)（43.9%）血流分布在病灶外周及內(nèi)部，12個(gè)（29.3）血流僅分布在外周，9個(gè)（22.0%）血流僅分布在病灶內(nèi)部；23個(gè)走行平直，2個(gè)走行迂曲，14個(gè)血流呈星點(diǎn)狀無(wú)法觀察走行。只有13個(gè)測(cè)量了RI：0.65±0.57。

2.4 41個(gè)非哺乳期乳腺炎的病理表現(xiàn)

病灶內(nèi)見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞多見(jiàn)，有的伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)、組織細(xì)胞或泡沫細(xì)胞聚集，類(lèi)上皮細(xì)胞增生；有的乳腺組織液化性壞死，膿腫形成，病灶周邊纖維組織及小血管增生、肉芽組織形成。

2.5 非哺乳期乳腺炎病灶的超聲表現(xiàn)與病理成分

病理上的大膿腫病灶25個(gè)（61.0%），超聲均正確診斷。但是，微小膿腫4個(gè)（9.8%）超聲均漏診。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的組織與肉芽腫組織成分均表現(xiàn)為低回聲，在超聲圖像沒(méi)有明顯差別。

3 討論

非哺乳期乳腺炎按病因可分為感染性（細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等）和非感染性（脂肪壞死、異物、放療后炎性反應(yīng)、免疫、糖尿病乳腺炎、wegner’s肉芽腫等）[4]。具體發(fā)病機(jī)制不詳。非哺乳期乳腺炎好發(fā)于已婚育齡經(jīng)產(chǎn)女性，高峰年齡20～40歲，常單側(cè)乳腺受累。臨床表現(xiàn)有以下3型：（1）膿腫型：乳腺有紅、腫、熱、痛等局部炎性表現(xiàn)，可觸及膿腫波動(dòng)。（2）腫塊型：乳房無(wú)痛或微痛，質(zhì)地較硬，邊界欠清，局部及全身炎癥反應(yīng)不明顯，易誤診為乳腺癌。（3）竇道型：炎癥潰破皮膚形成[5]。

本報(bào)道將41個(gè)非哺乳期乳腺炎病灶的超聲表現(xiàn)分為5種類(lèi)型：片狀低回聲型、結(jié)節(jié)型、結(jié)構(gòu)紊亂型、膿腫型、導(dǎo)管型。乳腺炎病灶均表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，平行皮膚生長(zhǎng)，邊界不清或欠清，邊緣不整齊，內(nèi)部回聲不均勻。片狀低回聲型內(nèi)部可見(jiàn)正常乳腺組織穿插其中，邊緣與乳腺導(dǎo)管相連。結(jié)節(jié)型是低回聲病灶有邊界，病灶內(nèi)部沒(méi)有正常的乳腺組織。結(jié)構(gòu)紊亂型表現(xiàn)腺體和導(dǎo)管增厚，分界不清，回聲紊亂。膿腫型是在片狀低回聲型、結(jié)節(jié)型、結(jié)構(gòu)紊亂型的基礎(chǔ)上，內(nèi)部壞死液化形成膿腫。膿腫的超聲表現(xiàn)為密集點(diǎn)狀低回聲區(qū)，探頭加壓時(shí)可見(jiàn)膿液流動(dòng)是其典型聲像。導(dǎo)管型表現(xiàn)為多條增粗低回聲乳腺導(dǎo)管，邊界不清。片狀低回聲型及膿腫型是最常見(jiàn)的非哺乳期乳腺炎的超聲表現(xiàn)[6-7]。少數(shù)非哺乳期乳腺炎也可以表現(xiàn)囊腫型及高回聲結(jié)節(jié)型[8]，這與病理類(lèi)型及炎癥的時(shí)間長(zhǎng)短及程度有關(guān)。

非哺乳期乳腺炎病灶后方回聲可以增強(qiáng)也可以為衰減[2]，炎性病變時(shí)血管大量開(kāi)放，通透性增加，液體滲出使病變區(qū)透聲良好，后方回聲增強(qiáng)；病灶內(nèi)部纖維組織增生及出現(xiàn)鈣化時(shí)，則后方回聲出現(xiàn)衰減[2]。

膿腫的超聲表現(xiàn)為密集點(diǎn)狀低回聲區(qū)，與乳腺炎性組織不易鑒別。按壓探頭檢查時(shí)的膿液流動(dòng)現(xiàn)象是膿腫的特異表現(xiàn)。但是，膿腫較小時(shí)，因難以觀察到流動(dòng)現(xiàn)象而難以診斷。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的組織與肉芽組織形成在超聲上均表現(xiàn)為低回聲，沒(méi)有明顯差別。

非哺乳期乳腺炎病灶的血流顯像多為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，分布于病灶的內(nèi)部及周邊，呈點(diǎn)條狀，走行平直，動(dòng)靜脈血流信號(hào)均可見(jiàn)，RI＜0.7。部分病變血流不豐富，為0級(jí)和I級(jí)血流，與病灶中以纖維組織修復(fù)增生為主有關(guān)。

診斷非哺乳期乳腺炎需要與乳腺癌鑒別。乳腺癌的發(fā)病年齡多大于40歲，有家族史，病灶多為實(shí)性，少有壞死液化，內(nèi)部可有砂礫樣鈣化。而乳腺炎高峰年齡在40歲以下，多表現(xiàn)為片狀低回聲，邊緣與正常導(dǎo)管相連，內(nèi)部可見(jiàn)有膿腫形成或小導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，可形成竇道，與乳腺癌的常見(jiàn)實(shí)性病灶不同。腺癌血流信號(hào)主要分布在病灶邊緣，可向病灶內(nèi)穿行，走行迂曲，多為動(dòng)脈，RI＜0.7。而乳腺炎的血流更豐富，分布于病灶的內(nèi)部及邊緣，邊緣較多[2]，走行平直，RI＜0.7。另外，乳腺炎癥病灶相鄰的皮膚及皮下軟組織炎性病變表現(xiàn)回聲增高，有助于提示炎性病變，皮膚竇道形成更是提示慢性炎性病變[8]。掌握二者的超聲表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)，應(yīng)能減少或避免誤診。但是，當(dāng)乳腺癌合并感染，且癌灶內(nèi)沒(méi)有典型砂礫樣鈣化時(shí)，僅依據(jù)超聲表現(xiàn)難以鑒別。穿刺活檢病理是目前推薦的最終診斷方法。

總之，乳腺內(nèi)片狀低回聲，邊緣與正常導(dǎo)管相連，內(nèi)部有或無(wú)膿腫形成，內(nèi)部血流信號(hào)豐富，是典型的非哺乳期乳腺炎超聲表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)有炎性紅腫熱痛癥狀，外傷史，免疫異常表現(xiàn)，育齡期的經(jīng)產(chǎn)婦，年齡小于40歲，應(yīng)考慮到非哺乳期乳腺炎的診斷。皮膚竇道形成可以提示慢性乳腺炎病變[8]。