崔 夢(mèng)，徐曉紅（通訊作者）

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 廣東 湛江 524000)

甲狀腺疾病是一種常見病，臨床發(fā)病率極高。常規(guī)超聲是目前診斷甲狀腺占位性病變首選的影像學(xué)方法，但良惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)具有一定重疊性，術(shù)前準(zhǔn)確診斷仍有難度。超聲造影可以較好顯示病變微循環(huán)血流灌注情況，本文通過對(duì)158個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影時(shí)病灶及邊緣增強(qiáng)特征等方面進(jìn)行回顧性分析，旨在提高超聲造影對(duì)良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年8月于我院行甲狀腺超聲造影檢查的患者99例(共158個(gè)結(jié)節(jié))，包括男性19例，女性90例，年齡17～71歲，平均年齡44.76歲。二維灰階超聲結(jié)節(jié)直徑0.26 cm～4.6 cm，所有病例均通過手術(shù)獲得病理結(jié)果，其中惡性結(jié)節(jié)123個(gè)，包括117個(gè)甲狀腺乳頭狀癌，2個(gè)甲狀腺乳頭狀癌合并淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，4個(gè)微小乳頭狀癌。良性結(jié)節(jié)35個(gè)，包括24個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并灶性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，2個(gè)彌漫性毒性甲狀腺腫，4個(gè)甲狀腺濾泡性腺瘤，1個(gè)甲狀腺嗜酸性細(xì)胞瘤。

1.2 儀器與方法

使用東芝APLIO500超聲診斷儀，14L5高頻線陣探頭，中心頻率為10MHz。采用聲諾維（SonoVue）超聲造影劑，2.0 ml肘靜脈團(tuán)注，然后用5ml生理鹽水快速?zèng)_洗。造影劑注入后采用低機(jī)械指數(shù)（MI＜0.08）雙幅實(shí)時(shí)對(duì)比觀察，連續(xù)觀察1min，存儲(chǔ)全過程的動(dòng)態(tài)影像，檢查中保持各患者的參數(shù)設(shè)定一致。

1.3 圖像分析

從以下5個(gè)方面對(duì)病灶增強(qiáng)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)：①增強(qiáng)方式：向心性增強(qiáng)、非向心性(彌漫性、離心性)；②增強(qiáng)程度：高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)；③造影劑分布是否均勻：不均勻增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)；④增強(qiáng)時(shí)病灶邊界是否清晰：邊界不清、邊界清晰；⑤造影時(shí)病灶范圍較二維是否擴(kuò)大：擴(kuò)大、無(wú)擴(kuò)大。

圖1 不均勻增強(qiáng)

圖2 范圍增大

圖3 邊界不清

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)模式比較見表1。所有結(jié)節(jié)內(nèi)均可見造影劑填充。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式在增強(qiáng)方式、增強(qiáng)程度、造影劑分布是否均勻、增強(qiáng)時(shí)病灶邊界是否清晰以及造影時(shí)病灶范圍較二維是否擴(kuò)大5個(gè)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)（95.93%）、低增強(qiáng)（84.55% ）、造影后邊界不清（82.93%）。少數(shù)惡性結(jié)節(jié)造影后范圍較二維擴(kuò)大，所有良性結(jié)節(jié)造影后范圍無(wú)明顯擴(kuò)大。

超聲造影增強(qiáng)模式對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值見表2。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的表現(xiàn)中，不均勻增強(qiáng)及低增強(qiáng)的敏感度比較高，分別為95.93%和84.56%。造影后邊界不清及造影后范圍擴(kuò)大的特異度較高，為94.29%和100.00%。

表2 超聲造影增強(qiáng)模式對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值（%）

3 討論

甲狀腺疾病發(fā)病率逐年上升，甲狀腺癌在甲狀腺結(jié)節(jié)中的發(fā)生率約5%［1］。超聲造影是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，但其對(duì)結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)結(jié)果仍具爭(zhēng)議，對(duì)結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］。本研究通過分析甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式各項(xiàng)指標(biāo)，以提高超聲造影對(duì)良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的準(zhǔn)確率。

本研究從5個(gè)方面評(píng)價(jià)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)超聲造影的增強(qiáng)模式，以低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、造影后結(jié)節(jié)邊界不清作為可疑惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，與病理結(jié)果對(duì)照研究，結(jié)果表明，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。造影后邊界不清及造影后結(jié)節(jié)范圍擴(kuò)大是較好的特異性指標(biāo)，低增強(qiáng)及不均勻增強(qiáng)是診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)較好的敏感性指標(biāo)。

本研究中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的造影灌注形式以非向心性為主，即造影劑不是以外周向中心彌漫性填充為主，該評(píng)價(jià)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與宋潔［3］等觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌超聲造影灌注形式為結(jié)節(jié)由外周向中心彌漫性填充以及張淵［4］等研究發(fā)現(xiàn)病灶造影后向心性增強(qiáng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）的結(jié)果不符，有待深入研究。

表1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式比較（個(gè)）

本研究中大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)造影后呈不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)。但低增強(qiáng)及不均勻增強(qiáng)的特異度較低，可能與結(jié)節(jié)大小有關(guān)［5］。徐本華［6］等研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)造影后表現(xiàn)為整體不均勻增強(qiáng)。多數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，內(nèi)部新生的血管分雜亂無(wú)章，走行迂曲，結(jié)節(jié)內(nèi)血供不均衡，從而形成惡性結(jié)節(jié)呈不均勻增強(qiáng)的造影模式［7］。惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化幅度明顯低于良性結(jié)節(jié)［8］。其原因可能為［9］：腫瘤組織內(nèi)壞死的血管比新生血管更多，惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化幅度明顯減低；也可能類似于目前研究的肺部腫瘤灌注情況，腫瘤的強(qiáng)化程度與血管數(shù)量、血管形態(tài)、血管外間質(zhì)的液體量及微血管壁通透性有關(guān)。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血管病理解剖復(fù)雜，邊緣區(qū)血管相對(duì)中央?yún)^(qū)密集，腫瘤易向外浸潤(rùn)性增長(zhǎng)，可造成增強(qiáng)時(shí)邊界不清或欠清［10］。惡性結(jié)節(jié)周圍血管豐富，管徑粗大，可呈囊狀擴(kuò)張布，錯(cuò)綜雜亂且血管分支多不規(guī)則［10］，造影后結(jié)節(jié)范圍可較二維時(shí)增大。本研究中所有良性結(jié)節(jié)造影后范圍均無(wú)明顯擴(kuò)大，是否可作為良性結(jié)節(jié)的診斷指標(biāo)之一，尚需要更大樣本量及深入研究。

綜上,甲狀腺超聲造影對(duì)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有一定診斷價(jià)值，良、惡性結(jié)節(jié)造影后表現(xiàn)仍有部分交叉，臨床中可結(jié)合患者病史、TI-RADS分類、常規(guī)彩超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。