李其勇，李 剛，陶劍虹

(四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科，成都 610072)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI) 是目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)血管重建重要而有效的方法，然而對于冠狀動脈重度鈣化病變，通常球囊無法通過病變或球囊難以充分擴張、支架不能通過病變或不能充分釋放導致支架膨脹不全和貼壁不良，手術(shù)成功率低，并發(fā)癥及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高[1-2]。對冠狀動脈重度鈣化病變支架置入前進行冠狀動脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy，RA)能改善支架的通過性和膨脹度，取得良好的即刻管腔獲得[3-5]。然而旋磨時選擇旋磨頭的尺寸與血管內(nèi)徑比不能超過0.8，因此對于較厚的淺表鈣化環(huán)，旋磨并不能徹底磨斷鈣化環(huán)，無法獲得理想的支架貼壁和膨脹度[6-7]。

切割球囊(cutting balloon，CB)能在高壓擴張過程中利用其表面鋒利的刀片縱行切開血管壁淺表的鈣化環(huán)及纖維斑塊。但CB外徑大、僵硬，對鈣化病變的通過性差，且對較厚的、鈣化弧度大的鈣化環(huán)切割效果不滿意。本研究采用隨機對照研究，評估冠狀動脈重度鈣化病變采用旋磨聯(lián)合CB處理的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月到2017年3月本院冠狀動脈造影顯示缺血相關(guān)血管重度狹窄且懷疑存在重度鈣化或介入治療過程中預擴球囊不易通過病變或球囊擴張不良且無明顯夾層患者50例入組，患者均行血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)檢查，最終確定的重度鈣化病變共32例，其中男27 例，女5 例；年齡50～83歲，平均(69.8±13.2)歲。不穩(wěn)定性心絞痛23例、穩(wěn)定性心絞痛8例，急性非ST段抬高型心肌梗死1例。本研究冠狀動脈重度狹窄病變定義為缺血相關(guān)血管狹窄大于70%，重度鈣化病變定義為內(nèi)膜面最大鈣化弧度大于或等于270°。排除標準：(1)靶病變?yōu)榧毙匝ú∽?、極度彎曲成角病變、嚴重內(nèi)膜撕裂病變和冠狀動脈橋血管病變；(2)有冠狀動脈介入診療的其他禁忌證。所有患者分CB組14例和對照組18例，均行RA，CB組旋磨后給予CB對病變進行預擴張，對照組旋磨后選用普通半順應(yīng)性球囊進行預擴張。研究方案實施前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 32例患者均常規(guī)選擇橈動脈入路和6F或7F指引導管，旋磨頭根據(jù)IVUS測定的參考血管直徑(reference vessel diameter，RVD)選擇1.25、1.50、1.75 mm直徑的旋磨頭。對照組旋磨處理后，常規(guī)使用普通半順應(yīng)性球囊預擴張。CB組旋磨后，根據(jù)RVD選擇直徑2.50、2.75、3.00 mm CB。支架置入后再次行IVUS檢查，如果發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良或膨脹不全，需再次使用非順應(yīng)性球囊對支架進行高壓后擴張。

1.2.2IVUS檢查 根據(jù)IVUS實時記錄結(jié)果，測量病變血管RVD、最小管腔直徑(minimum lumen diameter，MLD)、管腔橫截面積(cross sectional area，CSA)、病變長度和最大鈣化弧度。對于管腔直徑小于1.70 mm，超聲導管不能通過病變最窄處時，最小CSA以超聲導管所能到達的血管最遠端計算。旋磨后根據(jù)IVUS測量的病變長度和RVD決定支架規(guī)格的選擇，支架置入后再次使用IVUS評估是否需要高壓后擴張。即刻獲得的管腔直徑=術(shù)后支架內(nèi)MLD-術(shù)前MLD；即刻獲得的管腔面積=術(shù)后支架內(nèi)最小CSA-術(shù)前最小CSA。

1.2.3藥物準備 所有受試者術(shù)前常規(guī)服用氯吡格雷或替格瑞洛、阿司匹林、他汀類降膽固醇藥物等。如需行PCI，術(shù)中給予肝素70～100 U/kg，替羅非班是否使用及術(shù)后是否繼續(xù)抗凝治療由術(shù)者根據(jù)手術(shù)情況決定。PCI術(shù)后阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。

1.2.4臨床隨訪 觀察手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況。患者的基線特征、手術(shù)數(shù)據(jù)、院內(nèi)轉(zhuǎn)歸均由專職人員輸入數(shù)據(jù)庫。術(shù)后2、4周門診隨訪，以后每3個月1次通過門診或電話完成臨床隨訪，術(shù)后9～12個月復查冠狀動脈造影。記錄PCI術(shù)后及門診隨訪期間胸痛及主要不良心血管事件(major cardiac adverse events，MACEs)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本情況比較 32例患者中合并高血壓病25例、糖尿病20例、血脂異常17例，吸煙19例，慢性腎臟疾病6例，左心室射血分數(shù)(LVEF)降低(<50%)13例。8例患者有心肌梗死病史，其中5例曾接受過PCI手術(shù)。對照組慢性腎臟疾病比例高于CB組 (P<0.05)，其余危險因素、年齡、性別、BMI和既往病史等兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。32例患者均經(jīng)橈動脈選用6F或7F 指引導管成功完成了PCI 手術(shù)，見表1。

表1 兩組患者基線情況比較

續(xù)表1 兩組患者基線情況比較

2.2冠狀動脈造影及介入治療情況 冠狀動脈造影顯示冠狀動脈分叉病變13例，開口病變2例，慢性完全閉塞病變1例。IVUS證實32例患者的34處病變有嚴重的內(nèi)膜鈣化，其中18例病變在左前降支，6例病變在左回旋支，并且有3例波及左主干，7例病變在右冠狀動脈。19例患者預擴張球囊無法通過病變、13例患者球囊無法充分預擴張而接受旋磨。兩組患者的病變部位、病變特征及介入治療情況，見表2。

表2 兩組患者病變部位、病變特征及介入治療情況

2.3介入治療前后IVUS檢查結(jié)果比較 RA前兩組在鈣化弧度、RVD、MLD、最小CSA、狹窄程度方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。RA及支架置入后，兩組MLD、最小CSA均有顯著增加，管腔殘余狹窄均低于20%，最小CSA均大于5 mm2。其中CB組最小CSA和即刻管腔面積獲得均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組介入治療前后IVUS檢查結(jié)果比較

續(xù)表3 兩組介入治療前后IVUS檢查結(jié)果比較

2.4手術(shù)成功率和隨訪結(jié)果 兩組患者的RA成功率均為100%，手術(shù)期間，CB組1例旋磨后出現(xiàn)冠狀動脈夾層，對照組旋磨后球囊擴張后3例出現(xiàn)冠狀動脈夾層，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組均未發(fā)生明顯的血腫，置入支架后夾層消失；兩組各有1例旋磨后出現(xiàn)慢血流，經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉后改善，兩組均未發(fā)生冠狀動脈穿孔、支架脫載、急性心肌梗死和死亡等嚴重并發(fā)癥。隨訪期間，CB組1例患者因肺癌合并嚴重感染死亡，其余31例患者均完成了門診或電話隨訪，平均隨訪時間13.2個月。31例患者均按醫(yī)囑服藥，依從性良好。24例患者完成了術(shù)后冠狀動脈造影復查，僅對照組有1例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄再次行PCI，其余30例患者未發(fā)生支架內(nèi)血栓或急性心肌梗死。兩組手術(shù)成功率和隨訪期間MACEs發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示支架置入前兩組病變血管MLD、RVD及最小CSA差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，支架置入后CB組最小支架面積及即刻管腔獲得面積均明顯高于對照組(P<0.05)，提示在旋磨的基礎(chǔ)上，聯(lián)合CB處理重度鈣化狹窄病變，能有更好的支架膨脹和管腔獲得。支架膨脹不良與支架血栓及遠期支架再狹窄密切相關(guān)[8-9]，SONODA等[10]預測藥物支架后支架內(nèi)再狹窄的最小支架面積臨界值為5.5 mm2，本研究發(fā)現(xiàn)CB組支架置入后最小支架面積顯著優(yōu)于對照組，提示旋磨聯(lián)合CB處理重度鈣化病變遠期支架內(nèi)再狹窄及支架血栓的發(fā)生率可能更低。PALMER等[11]報道了1例重度鈣化病變旋磨后使用CB對鈣化環(huán)進一步切割取得了良好的即刻管腔獲得。FURUICHI等[12]回顧性研究了25例重度鈣化病變患者，結(jié)果顯示旋磨聯(lián)合CB組置入支架后最小支架直徑和最小支架面積均優(yōu)于普通球囊組，與本研究結(jié)果一致。遺憾的是，上述兩項研究均未隨訪患者的遠期療效及預后，且研究方案也僅限于個案報道或回顧性研究。本研究在IVUS指導下評估了冠狀動脈重度鈣化病變旋磨聯(lián)合CB處理的療效，并對其手術(shù)安全性及遠期MACEs發(fā)生情況進行了隨訪。

冠狀動脈內(nèi)膜面重度鈣化常常導致球囊和支架無法通過病變或不能充分擴張，手術(shù)成功率低、支架內(nèi)血栓和遠期再狹窄發(fā)生率高。旋磨可顯著降低內(nèi)膜撕裂、支架脫載發(fā)生率，改善支架的通過性和膨脹度，降低支架內(nèi)血栓和遠期再狹窄發(fā)生。然而，對于較厚的淺表鈣化環(huán)，尤其是RVD較大者，旋磨常有一定的限制。由于選擇的旋磨頭尺寸與血管內(nèi)徑比不能超過0.8，因此對于較厚的淺表鈣化環(huán)和(或)較大的血管，旋磨雖然能對其表面的鈣化結(jié)節(jié)進行打磨，改善支架對病變的通過性，但不能徹底磨斷鈣化環(huán)，難以獲得理想的支架貼壁和膨脹度。

CB表面有3～4組鋒利的刀片，在球囊擴張過程中能縱行切開淺表的鈣化環(huán)，同時也能切割管壁的纖維斑塊使其斷裂松解。對于輕中度鈣化或斑塊負荷較重的病變，CB預擴張能改善支架置入后的即刻管腔獲得，減少遠期再狹窄的發(fā)生[13-14]。由于不像普通球囊那樣鈍性撕裂，CB還能減少血管夾層及夾層擴大致壁內(nèi)血腫的發(fā)生。本研究也顯示旋磨后兩組分別行CB或普通球囊擴張后對照組冠狀動脈夾層發(fā)生率高于CB組 (P<0.05)。但CB與普通球囊相比具有更大的外徑和僵硬度，對鈣化病變的通過性差，并且對較厚的、鈣化弧度大的鈣化環(huán)切割效果不滿意。RA恰恰能彌補CB的不足，由于CB直徑選擇范圍廣并且有特殊的縱行切割作用，對病變血管RVD較大或鈣化環(huán)較厚而旋磨不充分的患者，聯(lián)合應(yīng)用CB或許能取得更好的效果。

旋磨和CB共同的嚴重并發(fā)癥是冠狀動脈穿孔，其發(fā)生率與旋磨頭和CB的尺寸選擇密切相關(guān)。IVUS在PCI過程中可以指導旋磨頭、CB、支架及后擴張球囊的選擇，能顯著減少血管穿孔等并發(fā)癥，并能評估支架的貼壁和膨脹情況。VAQUERIZO等[15]報道145例患者的164處病變使用旋磨和(或)CB治療鈣化病變，進行了(15±11)個月的隨訪，最終靶病變血管重建僅僅3.4%、支架血栓僅2.1%，顯示旋磨和(或)CB均具有良好的安全性。本研究兩組患者均在IVUS指導下完成旋磨并成功置入支架，未發(fā)生冠狀動脈穿孔、支架脫載、急性心肌梗死和死亡等嚴重并發(fā)癥。隨訪期間，兩組患者MACEs發(fā)生無顯著差異，與VAQUERIZO等[15]研究結(jié)果比較，本研究MACEs發(fā)生率更低，可能與樣本量偏小有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，對重度鈣化病變實施旋磨聯(lián)合CB成形術(shù)，可以顯著增加支架置入后的最小管腔面積和即刻管腔獲得面積。最小管腔面積是遠期支架內(nèi)再狹窄的獨立預測因素，但本研究中兩組患者術(shù)后隨訪時MACEs發(fā)生率并無顯著差異，可能與樣本量有限和隨訪時間不夠長有關(guān)。由于重度鈣化病變行PCI治療的樣本量有限，因此遠期效果及安全性尚待大規(guī)模多中心研究及長時間的隨訪進一步證實。