劉亞娜 李瑞霞

2016年，《天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》明確了在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)中的重點(diǎn)任務(wù)，通過(guò)推動(dòng)分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，到2020年使本市全面建立與高質(zhì)量小康社會(huì)相匹配的全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。天津市自2016年7月1日從全市公立醫(yī)院降低藥品加成7.5%開始，同年12月15日通過(guò)再次調(diào)控，實(shí)行藥品零差率，同時(shí)降低CT、核磁大型醫(yī)用檢查設(shè)備收費(fèi); 2017年9月1日取消全市公立醫(yī)院一次性醫(yī)用耗材加成政策，通過(guò)調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格給予整體補(bǔ)償。此次醫(yī)改以實(shí)現(xiàn)藥品零差率為切入點(diǎn)，通過(guò)適度提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的診查、治療、手術(shù)、護(hù)理、床位等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格項(xiàng)目和合理降低大型設(shè)備檢查等費(fèi)用，達(dá)到降低病人醫(yī)療費(fèi)用，保障公立醫(yī)院良性發(fā)展，逐步建立體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值的價(jià)格調(diào)整機(jī)制的目標(biāo)。隨著天津醫(yī)改前進(jìn)的步伐，本文通過(guò)對(duì)天津市某市屬三甲綜合醫(yī)院在醫(yī)改前后的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)比分析醫(yī)改政策的實(shí)施對(duì)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生的影響，總結(jié)天津醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效，探討在公立醫(yī)院改革中存在的問(wèn)題，提出改革建議，為下一步醫(yī)療改革的深入推進(jìn)提供決策參考。

圖1 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)療服務(wù)量情況

圖2 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后藥品收入及藥占比情況

圖3 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后材料收入及占比情況

圖4 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后檢查收入及占比情況

圖5 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后勞務(wù)技術(shù)性收入及占比情況

圖6 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后收支對(duì)比分析

圖7 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后收入結(jié)構(gòu)對(duì)比分析

一、研究對(duì)象

本次研究是以天津市某市屬三級(jí)甲等醫(yī)院為樣本，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況。該院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的市屬三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，是天津市東部的醫(yī)學(xué)中心 ，承擔(dān)著天津市東部地區(qū)的醫(yī)療保障任務(wù)，開放床位1600張，職工2700余人，年門急診量超過(guò)140萬(wàn)人次，年出院量超過(guò)4萬(wàn)余人次。本研究選取該院2015年7月至2018年6月的醫(yī)改前后一年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為樣本，分析天津市醫(yī)院改革對(duì)該院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響。

二、研究方法

（1）根據(jù)該院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況，選取有代表性的分析指標(biāo)包括：門急診人次、出院人次、醫(yī)療收入、藥品收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入、醫(yī)療支出、收支結(jié)余等。

（2）以2015年7月至2016年6月天津市醫(yī)改實(shí)施前的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為基期值，以2017年7月至2018年6月醫(yī)改實(shí)施后的同期財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為對(duì)照值。根據(jù)每月對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行趨勢(shì)和比率分析。

三、分析與結(jié)果

（一）醫(yī)改對(duì)醫(yī)療服務(wù)量的影響

從圖1可以看出，該院對(duì)照期門急診服務(wù)人次較基期同比增長(zhǎng)2.34%，出院人次較基期同比增長(zhǎng)1.27%，醫(yī)療服務(wù)總量同比增長(zhǎng)2.32%，基本保持平穩(wěn)略有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)改對(duì)該院的醫(yī)療服務(wù)量并沒(méi)有產(chǎn)生大的影響，該院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展穩(wěn)定有序。

（二）醫(yī)改對(duì)藥品收入的影響

從圖2可以看出，該院對(duì)照期的藥品收入較基期同比下降了14.14%，藥占比下降了22.52%，明顯的下降趨勢(shì)符合醫(yī)改導(dǎo)向，初步達(dá)到破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、減輕患者藥品負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，使患者享受到更加便宜、安全的醫(yī)療服務(wù)。

從圖3可以看出，雖然自2017年9月取消了醫(yī)用耗材的加成政策，但對(duì)照期衛(wèi)生材料收入仍大于基期，占醫(yī)療收入比重較基期略有下降，變化不明顯，說(shuō)明該院對(duì)照期比基期醫(yī)療總收入的增長(zhǎng)幅度大于衛(wèi)生材料收入的增長(zhǎng)。

（三）醫(yī)改對(duì)檢查收入的影響

從圖4可以看出，對(duì)照期檢查收入較基期增長(zhǎng)了16.88% ，與醫(yī)療收入占比基本持平，略有增長(zhǎng)，說(shuō)明此次醫(yī)改雖然降低了CT、核磁大型醫(yī)用檢查設(shè)備的收費(fèi)，但對(duì)檢查收入的增長(zhǎng)趨勢(shì)影響不大。

（四）醫(yī)改對(duì)勞務(wù)技術(shù)性收入的影響

從圖5可以看出，對(duì)照期勞務(wù)技術(shù)性收入較基期增長(zhǎng)了51.04% ，醫(yī)療收入占比較基期增長(zhǎng)36.29%，說(shuō)明醫(yī)改通過(guò)適度提高診查、治療、手術(shù)、護(hù)理、床位等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格，不僅體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值，更體現(xiàn)出了醫(yī)院診療的技術(shù)價(jià)值，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。由此可以看出，在新醫(yī)改的實(shí)施過(guò)程中，勞務(wù)技術(shù)性收入將會(huì)成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)新的增長(zhǎng)點(diǎn)。

（五）醫(yī)改對(duì)醫(yī)療收支的影響

從圖6可以看出該院對(duì)照期醫(yī)療收入較基期同比增長(zhǎng)10.82%，醫(yī)療支出同比增長(zhǎng)13.67%，收支結(jié)余同比減少62.05%。對(duì)照期醫(yī)療收入的增長(zhǎng)幅度大于服務(wù)量的增長(zhǎng)，說(shuō)明服務(wù)量對(duì)醫(yī)療收入的增長(zhǎng)影響不大。醫(yī)療收入增長(zhǎng)幅度小于醫(yī)療支出，說(shuō)明隨著社會(huì)整體物價(jià)水平的提高，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本上漲，使醫(yī)院投入與產(chǎn)出不平衡的矛盾越發(fā)突出，收支結(jié)余的減少，也將影響醫(yī)院發(fā)展的后勁。

（六）醫(yī)改對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響

從圖7可以看出，藥品收入、材料收入和勞務(wù)技術(shù)性收入是該院的運(yùn)營(yíng)收入核心。該院在醫(yī)改后，對(duì)照期藥品收入（不含中藥飲片）占醫(yī)療收入比重較基期下降了8.83%，下降趨勢(shì)明顯，在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中由首位降至第二名;勞務(wù)技術(shù)性收入占醫(yī)療收入比重上升了8.48%，漲勢(shì)明顯，在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中由第二名躍升至第一，超過(guò)了藥品收入，說(shuō)明醫(yī)改使醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)性價(jià)值得到提升;衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重增長(zhǎng)了0.42%，在取消加成政策后尚未達(dá)到目標(biāo)值，說(shuō)明醫(yī)院還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料的管控;檢查收入占比增長(zhǎng)了0.96%，本次醫(yī)改雖然降低了CT、核磁大型醫(yī)用檢查設(shè)備的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)整體影響不明顯?；?yàn)收入占比下降了1.04%，因本次醫(yī)改調(diào)整尚未涉及化驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目，所以化驗(yàn)收入的變化對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)影響不大。總體來(lái)看，自2016年以來(lái)連續(xù)降低、取消藥品加成，取消醫(yī)用耗材加成后，合理降低藥品占比的改革目標(biāo)初見成效，對(duì)衛(wèi)生材料使用的管控還需進(jìn)一步加強(qiáng)，通過(guò)價(jià)格杠桿的調(diào)整，勞務(wù)技術(shù)性收入占比明顯得到提升，收入結(jié)構(gòu)日趨優(yōu)化和合理，已初步建立起以技術(shù)、勞務(wù)收費(fèi)為主的醫(yī)藥衛(wèi)生改革補(bǔ)償機(jī)制。

四、討論

（一）進(jìn)一步降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本

該院嚴(yán)格按照天津市醫(yī)改方案的要求，逐步取消藥品和醫(yī)用耗材加成，按照上級(jí)物價(jià)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本院實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化的調(diào)整。醫(yī)改的結(jié)構(gòu)性價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收入總體影響較小，醫(yī)療收入增長(zhǎng)趨勢(shì)低于醫(yī)療支出，一方面源于養(yǎng)老金等新政策的實(shí)施，欠缺有力的財(cái)政保障措施跟進(jìn);另一方面藥品加成取消以后，藥學(xué)的直接運(yùn)行成本等因素給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本帶來(lái)很大的壓力。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本持續(xù)增長(zhǎng)，收支結(jié)余呈減少趨勢(shì)，提示醫(yī)院管理者在醫(yī)院建設(shè)上把握公益性的同時(shí)，在當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展建設(shè)補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的情況下，要注意做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，把握好醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的科學(xué)性，加強(qiáng)精細(xì)化管理，通過(guò)建立完善預(yù)算管理體系，實(shí)行全成本控制，確保醫(yī)院低成本、高效率的良性運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展。

（二）進(jìn)一步加大衛(wèi)生材料管控力度

天津市醫(yī)改相繼取消了藥品和醫(yī)用耗材加成，實(shí)現(xiàn)零差率讓利于患者，綜上分析可以看出，藥品收入占醫(yī)療收入比重明顯下降，這符合醫(yī)改導(dǎo)向，但是衛(wèi)生材料占醫(yī)療收入比重下降幅度較小，效果不明顯，因此醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生耗材的管控力度，一方面完善耗材采購(gòu)管理制度，通過(guò)醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)，落實(shí)執(zhí)行《京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)工作方案》，把握耗材質(zhì)量的同時(shí)，降低耗材的采購(gòu)價(jià)格，實(shí)行分類管理，減少高值耗材的管理?yè)p耗;另一方面規(guī)范臨床醫(yī)生耗材的適用范圍和診療行為，加大監(jiān)管力度，對(duì)于違規(guī)、超范圍使用高值耗材的行為予以行政管理措施進(jìn)行干預(yù);同時(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，推行單病種管理，降低醫(yī)?；颊叩淖愿侗壤?，根據(jù)單病種的限價(jià)管理，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，從而實(shí)現(xiàn)從采購(gòu)到臨床的全過(guò)程一體化管理模式。

（三）進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

實(shí)施新醫(yī)改后，雖然藥占比下降明顯，但衛(wèi)生材料和檢查、化驗(yàn)收入占比沒(méi)有出現(xiàn)下降趨勢(shì)，深化醫(yī)改還應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，通過(guò)建立適宜的臨床路徑，控制過(guò)度的檢查和化驗(yàn);加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，嚴(yán)格管控衛(wèi)生材料的不合理使用;加強(qiáng)疾病項(xiàng)目成本、病種成本的核算，為進(jìn)一步科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療價(jià)格提供依據(jù)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該通過(guò)建立科學(xué)合理的績(jī)效管理機(jī)制，提高醫(yī)療技術(shù)為導(dǎo)向，大力培養(yǎng)技術(shù)人才，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展積極拓展空白技術(shù)、考務(wù)項(xiàng)目，創(chuàng)造更多的附加值，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供動(dòng)力。

（四）進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革，大型公立醫(yī)院既要承擔(dān)基本醫(yī)療、緊急救援及幫扶性公益任務(wù)，同時(shí)還要引領(lǐng)和建設(shè)一支高水平的臨床診療、醫(yī)學(xué)教研隊(duì)伍，參與國(guó)內(nèi)、外學(xué)術(shù)交流和競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展之路任重而道遠(yuǎn)。因此，醫(yī)院必須要不斷地學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)全成本控制，推進(jìn)績(jī)效分配改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

五、結(jié)語(yǔ)

本文僅對(duì)一家醫(yī)院實(shí)行新醫(yī)改一年來(lái)的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行同期對(duì)比分析，范圍比較局限，并不能全面的反映出天津市新醫(yī)改的整體成效，但該院能夠主動(dòng)適應(yīng)新醫(yī)改的形勢(shì)需求，面對(duì)醫(yī)改前后呈現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題，實(shí)行精細(xì)化管理，從降低患者醫(yī)藥費(fèi)出發(fā)，大力改革收費(fèi)制度，提高管理效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡，助力天津市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，天津市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目的已初見成效，從目前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)效率看，醫(yī)藥價(jià)格改革還需要政府財(cái)政的大力支持，在進(jìn)一步完善公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策的同時(shí)，還必須采取綜合性的改革措施，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度， 明確公立醫(yī)院改革中的政府責(zé)任，才能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性的醫(yī)療體制改革目標(biāo)。