陳思瑋，鄒賽賽，王琴許，木若文

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

利用超聲觀察胎兒在母體內(nèi)發(fā)育情況是臨床常用的監(jiān)測手段，同時超聲能輔助預(yù)測不良妊娠結(jié)局[1]。胎兒腦-胎盤率(cerebro-placental ratio,CPR)是胎兒大腦中動脈和臍動脈的搏動指數(shù)之比。有研究顯示，CPR值能反應(yīng)胎兒腦部血流和臍動脈血流之間作用的變化情況，且該值不受胎兒心率影響，比單獨使用臍動脈或胎兒大腦中動脈均能更好地預(yù)測妊娠不良結(jié)局[2-3]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，發(fā)生率為1%～5%，且近年有升高的趨勢。該病是妊娠期常見并發(fā)癥，最直接的后果可導(dǎo)致胎兒畸形、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局，嚴重危害母嬰健康。目前關(guān)于GDM與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究較多，但胎兒CPR與GDM及妊娠結(jié)局的關(guān)系研究尚未見報道，本文旨在探討胎兒CPR與GDM患者及妊娠結(jié)局的關(guān)系，為臨床干預(yù)GDM和檢測胎兒CPR以降低不良妊娠結(jié)局提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2013年1月至2017年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科進行超聲檢查和GDM檢查的孕婦，入選標準：①年齡18～45歲，民族不限；②單活胎，孕期≥22周，臨床確診GDM。排除標準：①合并臍帶繞頸、胎位不正、宮內(nèi)窘迫、先兆子癇等妊娠期病變；②既往有GDM、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)等病史；③合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)原發(fā)性疾病孕婦。符合入組標準孕婦80例，檢測孕周24～28周，平均孕周(25.52±1.84)周；孕婦年齡21～42歲，平均年齡(29.1±2.4)歲；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；孕次1～4次，平均孕次(2.2±1.4)次。80例GDM孕婦根據(jù)是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局分為正常妊娠組(24例)和不良妊娠組(56例)，兩組資料對比見表1。所有入選孕婦均對本次研究目的、內(nèi)容等知情同意，在自愿基礎(chǔ)上書面簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2研究方法

1.2.1超聲檢查及CPR值計算

所有孕婦均于24～28周內(nèi)由同一名高年資影像科醫(yī)師進行檢查，采用GE KretzVoluson E8型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，中心頻率5.0MHz，待檢孕婦于室溫條件下靜臥5～10min后，連續(xù)掃查胎盤縱切面及胎兒各切面，掃查近胎盤段的臍動脈(umbilical artery,UA)和大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)近端1/3處，選取樣本容積2mm，選取4個以上連續(xù)穩(wěn)定標準波形后凍結(jié)圖像，獲得胎兒血流頻譜，記錄血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、臍動脈和大腦中動脈的血流收縮期最大血流速度與舒張期末期血流速度比(S/D值)，計算CPR，CPR=PI(MCA)/PI(UA)，胎兒CPR的診斷標準[4]：CPR≥1.08為正常，若CPR<1.08為異常。

1.2.2 GDM的診斷方法

2次檢測得到空腹血糖濃度在5.8mmol/L及以上，則為GDM。有糖尿病家族史、巨大兒分娩史、肥胖、死胎等高危因素的孕婦則在24周前行50g葡萄糖負荷試驗(glucose chllenge test，GCT)，若無糖尿病史、無不良妊娠結(jié)局分娩史且既往健康的孕婦則在孕24～28周行GCT試驗，具體方法為：孕婦檢測前禁食10h，次日晨將50g葡萄糖溶于200mL水中并于5min內(nèi)飲用完畢，檢測1h后血糖濃度，若1h后血糖≤7.8mmol/L則為正常，若≥7.8mmol/L則為糖篩查結(jié)果陽性，若此時空腹血糖濃度≥5.8mmol/L，則診斷為GDM，若空腹血糖濃度正常者，則3d后行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，具體方法為：孕婦檢測前禁食10h，次日晨先檢測空腹血糖濃度，再將75g葡萄糖溶于350mL水中，同樣于5min內(nèi)飲用完畢，檢測空腹及口服葡萄糖后1h、2h的血糖濃度，3項血糖濃度正常值依次為≤5.1mmol/L、≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L，若有1項及以上達到或超過正常值則診斷為GDM，確診GDM的孕婦根據(jù)血糖及相關(guān)情況，給予單純口服降糖藥(二甲雙胍)或口服藥聯(lián)合胰島素治療。

1.3觀察指標

觀察GDM孕婦胎兒CPR正常和不正常組的不良妊娠結(jié)局及母兒并發(fā)癥的情況，統(tǒng)計子癇前期、羊水過多、胎膜早破、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒出生5min Apgar評分<7.0、死亡等發(fā)生情況。GDM孕婦根據(jù)病情需要給予飲食、運動、胰島素等治療，具體用法用量由研究者自行決定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般臨床情況

正常妊娠組與不良妊娠組在孕期體重增加重量、妊娠高血壓比例、分娩方式及CPR值方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

項目正常妊娠組(n=24)不良妊娠組(n=56)t/χ2P平均年齡(歲)26.11±1.3626.25±1.291.234>0.05檢測孕周(周)26.15±1.4125.96±1.771.032>0.05孕期體重增加(kg)10.86±2.4716.73±2.387.297<0.05分娩前BMI(kg/m2)18.19±3.3219.23±2.961.524>0.05妊娠期高血壓5(20.83)32(57.14)8.910<0.05甲狀腺疾病6(25.00)15(26.78)0.028>0.05吸煙史5(20.83)14(25.00)0.161>0.05分娩方式12.830<0.05 順產(chǎn)17(70.83)16(28.57) 剖宮產(chǎn)7(29.17)40(71.43)CPR值13.726<0.05 正常16(66.67)13(23.21) 異常8(33.33)43(76.79)

2.2 GDM組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局

本次研究中80例GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局中正常妊娠24例(30.00%)，不良妊娠56例(70.00%)，其中不良妊娠結(jié)局最常見為產(chǎn)后出血、新生兒出生5min Apgar評分<7.0、胎膜早破、新生兒高膽紅素血癥、羊水過多，見表2。

表2 GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局[n(%)]

Table 2 Adverse pregnancy outcomes in GDM women[n(%)]

不良妊娠結(jié)局例數(shù)(n=56)子癇前期14(25.0)羊水過多18(32.1)胎膜早破20(35.7)產(chǎn)后出血26(46.4)巨大兒13(23.2)胎兒宮內(nèi)窘迫18(32.1)新生兒低血糖13(23.2)新生兒缺血缺氧性腦病10(17.9)新生兒出生5min Apgar評分<7.027(48.2)新生兒高膽紅素血癥19(33.9)新生兒死亡8(14.3)

2.3利用ROC曲線分析胎兒CPR在GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局中的預(yù)測價值

由ROC曲線結(jié)果可看出，胎兒CPR對GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測折點為0.92(Z=6.806，P=0.003)，靈敏度為0.814，特異度為0.866，曲線下面積(area under curve,AUC)為0.906(95%CI:0.693～0.887)，此時約登(Youden)指數(shù)處于最大值，見圖1。

圖1 ROC曲線分析胎兒CPR在GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局

Fig.1 Value of fetal CPR in predicting adverse pregnancy outcomes of GDM women by ROC curve analysis

2.4影響GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的危險因素分析

將妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、CPR<0.92作為自變量，GDM不良妊娠結(jié)局為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示以上3個因素與GDM孕婦不良妊娠結(jié)局相關(guān)，OR值分別為1.47、1.83、2.65，表明三者均為危險因素，見表3。

表3 影響GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的危險因素Logistic回歸分析

3討論

3.1 GDM對母嬰的危害

GDM是在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，常出現(xiàn)在孕中、晚期。有研究認為孕婦年齡35歲及以上是發(fā)生GDM的危險因素[5]。孕婦因糖代謝異常而出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂從而導(dǎo)致增加子癇前期的風(fēng)險，同時，由于母體糖代謝異常會增加胎兒合成代謝導(dǎo)致易出現(xiàn)巨大兒，巨大兒又會增加產(chǎn)婦分娩時剖宮產(chǎn)率[6]。胎兒高滲狀態(tài)的血糖會導(dǎo)致胎尿排出增多，從而易出現(xiàn)羊水過多和胎膜早破的不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)[7]。本研究入選的80例GDM組孕婦中不良妊娠數(shù)明顯多于正常妊娠結(jié)局數(shù)，同時不良妊娠結(jié)局中以產(chǎn)后出血、新生兒出生5min Apgar評分<7.0、胎膜早破、新生兒高膽紅素血癥、羊水過多較多見。可見，GDM可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，嚴重影響母嬰健康。

3.2 CPR對GDM不良預(yù)后的診斷價值

胎兒CPR早期用于診斷胎兒宮內(nèi)缺氧，其值越低說明胎兒宮內(nèi)缺氧越嚴重，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的概率越大[8-9]。Manomayangkul等[10]的研究結(jié)果認為CPR值對胎兒窘迫具有良好的預(yù)測價值。而關(guān)于CPR值對GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值未見文有獻報道，本文研究結(jié)果顯示CPR<0.92時，用于預(yù)測GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的靈敏度為0.814、特異度為0.866、AUC為0.906，黃苑銘等[4]研究結(jié)果認為CPR<1.08，孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性大，與本研究結(jié)果類似。進一步進行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CPR<0.92、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓是GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的危險因素，可見胎兒CPR檢測在GDM孕婦不良妊娠結(jié)局預(yù)測中的價值，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。本研究首次以回顧性分析的方法證明CPR對GDM不良妊娠的診斷意義和診斷介值，為臨床實踐提供了可執(zhí)行標準，但研究樣本量偏少，同時入選孕婦均來自周邊地區(qū)，代表性較差，后續(xù)的隨機對照臨床研究有助于進一步驗證。

3.3 結(jié)論

通過以上分析可知，GDM孕婦明顯增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，嚴重影響母兒健康，應(yīng)及早進行干預(yù)，控制血糖，降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。胎兒CPR對于預(yù)測GDM孕婦不良妊娠結(jié)局具有一定的價值，由于本次研究入選的研究樣本量較小，尚需進一步研究以確定胎兒CPR是否應(yīng)作為GDM孕婦不良妊娠結(jié)局預(yù)測的檢測指標。

[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]