周蘭芳，高 原，胡益飛

(1.浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒監(jiān)護室；2.兒二科；3.檢驗科，浙江 金華 321000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholesta￣sis of pregnancy，ICP)是一種妊娠中晚期的常見肝臟疾病，全球發(fā)病率為0.4%～5.0%，我國發(fā)病率為0.1%～15.6%[1]。患者臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸和血清總膽汁酸(total serum bile acid，TBA)明顯升高。ICP對孕婦的影響不大，但對胎兒會造成嚴重的影響，是引起胎兒窘迫、早產(chǎn)及新生兒窒息的重要原因之一。有研究表明，ICP孕婦所生產(chǎn)的新生兒肺損傷發(fā)生率明顯高于健康孕婦，且新生兒肺損傷程度與孕婦TBA水平呈正相關(guān)[2]。因此，本研究回顧性分析ICP孕婦的臨床資料，旨在探索ICP孕婦TBA與新生兒肺損傷程度及預(yù)后的相關(guān)性，進一步探究ICP對圍產(chǎn)兒的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年1月至2017年1月于浙江省金華市中心醫(yī)院分娩的ICP孕婦52例為觀察組，選取同期正常妊娠孕婦50例為對照組，回顧性分析所有孕婦的臨床資料。納入標準：依據(jù)《婦產(chǎn)科學》(第8版)ICP診斷標準[3]，觀察組所有孕婦均診斷為ICP，診斷標準：①妊娠中晚期發(fā)?。虎谥饕Y狀為皮膚瘙癢；③TBA水平明顯升高且超過10μmol/L；④血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高；⑤分娩后約2周內(nèi)，皮膚瘙癢癥狀消失、肝功能迅速恢復(fù)正常。所有研究孕婦均為單胎妊娠。排除標準：患妊娠期高血壓、糖尿病孕婦；胎兒畸形；其它肝膽系統(tǒng)疾病造成及藥物引起的TBA，如膽石癥、妊娠期急性脂肪肝等。觀察組孕婦年齡21～37歲，平均年齡(26.35±6.06)歲，孕周24～39周，平均孕周(34.17±6.83)周，初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；對照組孕婦年齡21～38歲，平均年齡(25.79±5.88)歲，孕周23～40周，平均孕周(34.62±7.16)周，初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。兩組孕婦的年齡、孕周及初/經(jīng)產(chǎn)比例等一般性資料均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

抽取孕婦空腹靜脈血5mL，肝功能指標測定采用貝克曼 AU-5400全自動生化分析儀，檢測孕婦谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamate transaminase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamate transaminase，ALT)及TBA水平，ALT、AST為儀器配套試劑，TBA試劑為強生有限公司生產(chǎn)。對孕婦行多普勒彩色超聲檢測，測量胎兒肺主動脈血流指數(shù)，包括收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(maximum systolic blood flow velocity and end-diastolic blood flow velocity，S/D)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)及搏動指數(shù)(pulsation index，PI)。

1.3觀察指標及評價標準

①孕婦血清TBA、AST及ALT水平；②圍產(chǎn)結(jié)局，主要包括早產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫及新生兒死亡；③新生兒肺損傷發(fā)生率；④分娩方式和分娩孕周；⑤新生兒質(zhì)量Apgar評分；⑥新生兒肺主動脈血流指數(shù)對比；⑦孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度相關(guān)性。

羊水污染標準：羊水呈淺綠色為Ⅰ度污染；羊水呈深綠色為Ⅱ度污染；羊水呈棕黃色，且呈粘稠狀為Ⅲ度污染。胎兒窘迫的診斷標準：羊水出現(xiàn)Ⅱ度污染；胎心>160次/min或胎心<120次/min，且伴胎心晚期減速。Apgar評分為對新生兒進行皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及反射五項評分。10分為正常新生兒，評分<4～7分，提示新生兒有輕度窒息，評分<4分提示新生兒有重度窒息。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組孕婦血清TBA、AST及ALT水平對比

觀察組孕婦血清TBA、AST及ALT水平顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)TBA(μmol/L)AST(U/L)ALT(U/L)觀察組5232.18±6.7578.49±17.2792.37±20.78對照組504.82±1.0115.13±3.0720.45±3.89t28.35225.55224.067P0.0000.0000.000

2.2兩組新生兒肺損傷發(fā)生率對比

觀察組新生兒肺損傷發(fā)生率為40.38%，對照組新生兒肺損傷發(fā)生率為12.00%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2兩組新生兒肺損傷發(fā)生率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of neonatal lung injury between two groups[n(%)]

2.3兩組孕婦分娩方式和分娩孕周對比

觀察組孕婦剖宮產(chǎn)19例(36.54%)，對照組孕婦剖宮產(chǎn)5例(10.00%)，觀察組剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組孕婦分娩孕周顯著短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組孕婦圍產(chǎn)結(jié)局對比

觀察組孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率為69.23%，對照組孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率為8.00%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

Table 3 Comparison of delivery mode and gestational week at delivery between two

表4 兩組孕婦圍產(chǎn)結(jié)局對比[n(%)]

2.5兩組胎兒肺主動脈血流指數(shù)對比

觀察組新生兒Apgar評分顯著低于對照組新生兒(P<0.05)，觀察組胎兒肺主動脈血流指數(shù)S/D、RI及PI均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表5。

Table 5 Comparison of fetal pulmonary aortic blood flow index between two

2.6孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度相關(guān)性分析

觀察組中，新生兒發(fā)生新生兒肺炎、呼吸窘迫及窒息對應(yīng)孕婦血清TBA水平分別為(22.65±4.76)μmol/L、(35.28±7.76)μmol/L和(65.84±14.52)μmol/L，孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度呈正相關(guān)(r=0.653，P=0.000)。

3討論

3.1妊娠期肝內(nèi)膽汁酸淤積癥對母嬰結(jié)局的影響

ICP是孕婦妊娠中晚期常見并發(fā)癥之一，也稱為產(chǎn)科膽汁淤積癥，其發(fā)病機制尚未完全明確，多數(shù)學者認為與環(huán)境、遺傳、雌激素及免疫等因素有關(guān)[4]。ICP對孕婦的影響不大，孕婦妊娠結(jié)束后臨床癥狀會迅速消失，但ICP會對胎兒造成嚴重的影響，容易造成新生兒早產(chǎn)、新生兒肺炎、呼吸窘迫及窒息、胎兒心功能受損等不良結(jié)局，嚴重時還會導(dǎo)致新生兒死亡[5-6]。ICP孕婦的臨床特征為皮膚瘙癢、TBA明顯升高[7]，有研究顯示，TBA水平過高會增加孕婦子宮平滑肌收縮，從而誘發(fā)孕婦宮縮，引發(fā)早產(chǎn)，并且TBA會改變細胞膜通透性，影響患者肝功能，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶(AST和ALT)水平升高[8]。肖麗等于2015年研究顯示，當ICP孕婦體內(nèi)TBA水平達到40μmol/L后，TBA每升高1μmol/L，該ICP孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性就增加1%～2%。Brouwers等[9]通過回顧性分析215例ICP患者臨床資料，結(jié)果顯示，隨著血清TBA水平升高，患者的診斷孕周及分娩孕周均有所提前。因此，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦血清TBA、AST及ALT水平明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組分娩孕周明顯短于對照組(P<0.05)，且觀察組孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。由此說明，ICP孕婦血清TBA、AST及ALT水平會明顯升高，且血清TBA水平升高會增加孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率。ICP孕婦分娩孕周明顯縮短可能是因為TBA增加子宮平滑肌收縮，誘發(fā)宮縮，引發(fā)早產(chǎn)。此外，膽汁酸中還含有硫磺酸，硫磺酸會對胎兒生長發(fā)育造成影響，還可能引發(fā)胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫及圍產(chǎn)兒窒息等并發(fā)癥，這也可能是造成孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率升高的原因之一。

3.2妊娠期肝內(nèi)膽汁酸淤積癥對胎兒肺主動脈血流指數(shù)的影響

胎兒肺部微血管與肺泡同步發(fā)育，發(fā)育過程貫穿整個胚胎期，隨著胎兒肺部的發(fā)育，間質(zhì)血管會出現(xiàn)逐漸分級化，肺動脈內(nèi)徑會不斷變寬，血流峰值流速會不斷變大，RI會不斷變小。因此，可以通過測量胎兒肺主動脈血流指數(shù)(S/D、RI、PI)來判斷胎兒肺血循環(huán)的改變。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組胎兒肺主動脈血流指數(shù)S/D、RI及PI均高于對照組(均P<0.05)，可能是由于TBA過高會對胎兒肺部毛細血管造成損傷，加快了肺細小動脈的收縮，從而增大了肺循環(huán)阻力，影響了胎兒肺部的發(fā)育。2008年Zecca等研究發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦生產(chǎn)新生兒的支氣管肺泡灌洗液中檢測到膽汁酸，由此提示，膽汁酸可能與新生兒肺損傷存在關(guān)系。因此，本研究還探究了孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒肺損傷發(fā)生率為40.38%，對照組為12.00%，觀察組新生兒肺損傷發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)，Apgar評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組中孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度呈正相關(guān)(P<0.05)。由此提示TBA過高會造成新生兒肺損傷，ICP孕婦所產(chǎn)新生兒可能存在輕微窒息，孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度呈正相關(guān)，證實TBA與胎兒肺損傷及圍產(chǎn)胎兒不良預(yù)后存在密切關(guān)系。

綜上所述，ICP孕婦血清TBA水平與新生兒結(jié)局存在密切關(guān)系，ICP孕婦血清TBA水平會顯著升高，ICP孕婦所生新生兒肺損傷發(fā)生率及孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率也明顯升高，且ICP會對胎兒肺血循環(huán)造成影響，孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷呈正相關(guān)。

[專業(yè)責任編輯:楊文方]