王紅莉，賴建國，顧 然，劉鳳桃，胡 越，蔣小芳，梅靜思，申時雨，蘇逢錫

（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院乳腺腫瘤中心，廣東廣州510120）

乳腺X線對鈣化的檢出具有較高敏感性，但是其陽性預(yù)測值較低，僅12.3%～42.0%的鈣化被病理診斷為惡性［1-5］。目前，乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）已經(jīng)成為乳腺影像診斷領(lǐng)域的經(jīng)典工具書籍，為乳腺鈣化的診斷和鑒別診斷提供了有效的指導(dǎo)。BI-RADS是由美國放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）于1993年出版，其規(guī)范了乳腺X線攝影術(shù)語，評估分類，影像數(shù)據(jù)收集和報告，分別于1995年、1998年、2003年經(jīng)歷3次修訂［6］。第四版（2003年）BI-RADS沿用10年后，ACR在總結(jié)乳腺影像技術(shù)發(fā)展和臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于2013年出版了第五版BIRADS（現(xiàn)為最新版）。BI-RADS建議對病變給予最終BI-RADS分類，這些分類代表著不同的惡性程度和臨床處理建議，但是第四版對于不同形態(tài)鈣化的BI-RADS分類未給出明確建議，僅依據(jù)鈣化形態(tài)將可疑鈣化分為兩類，分別為中間性鈣化（不定形鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化）和高度惡性可能鈣化（細小多形性鈣化和線樣或線樣分枝鈣化）［7］。據(jù)文獻報道，不定形鈣化、粗糙不均質(zhì)鈣化、細小多形性鈣化及線樣或線樣分枝鈣化的陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）分別為21%、13%、29%及 70%［1-4］。據(jù)此，第五版 BIRADS建議不定形鈣化，粗糙不均質(zhì)鈣化及細小多形性鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%），線樣或線樣分枝鈣化為4C類（50%＜PPV＜95%）［8］。至此，第五版BI-RADS把乳腺鈣化形態(tài)征象和BIRADS分類直接聯(lián)系，為臨床提供了較為明確的處理指導(dǎo)。Kim等［9］報道了第五版BI-RADS對形態(tài)可疑鈣化評估分類的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)不定形鈣化為4A類（2%＜PPV≤10%）、粗糙不均質(zhì)鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%）、細小多形性鈣化為4C類（50%＜PPV＜95%），線樣或線樣分枝鈣化為5類（PPV≥95%），與第五版BI-RADS建議不一致。除了形態(tài)，鈣化分布亦有助于鈣化的診斷［1，3-4，9］。本研究通過回顧性分析乳腺可疑鈣化的形態(tài)和分布，探討第五版BI-RADS對可疑鈣化評估分類的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析本中心2012年5月至2017年5月乳腺X線檢查檢出可疑鈣化并切除活檢的患者558例。排除X線鈣化區(qū)域臨床觸及腫塊的患者305例，X線檢查前行組織活檢患者83例，共170例患者納入本研究?；颊呔鶠榕裕挲g28～76歲，平均46（S=8）歲。

1.2 乳腺X線檢查方法及圖像分析

乳腺X線檢查采用數(shù)字乳腺X線設(shè)備（芬蘭，普蘭梅德），由具有5年以上X線檢查經(jīng)驗的技師分別拍攝雙乳頭尾位和內(nèi)外斜位。依據(jù)第五版BI-RADS X線術(shù)語詞典，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的乳腺影像診斷醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下共同閱片分析可疑鈣化的形態(tài)和分布，若兩名醫(yī)師閱片結(jié)論不一致，則邀請上級醫(yī)師參與討論，并達成一致。鈣化形態(tài)分為不定形、粗糙不均質(zhì)、細小多形性及線樣或線樣分枝，分布分為彌漫、區(qū)域、成簇、線樣及葉段。第五版BI-RADS評估分類見表 1［8］。

表1 BI-RADS評估分類及相應(yīng)處理意見Table 1 BI-RADS assessment categories and management

1.3 鈣化的活檢方法

乳腺X線檢出的可疑鈣化均行X線引導(dǎo)下的導(dǎo)絲定位，并切除活檢，切除標本均術(shù)中行X線攝影以確保鈣化的切除。以病理結(jié)果為金標準，對病理診斷為良性的患者建議至少12個月隨訪觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計算鈣化形態(tài)、分布及組合分類的PPV，各分類的PPV=病理診斷為乳腺癌病例數(shù)/活檢病例數(shù)（即總病例數(shù)），將其與第五版BI-RADS各分類的PPV范圍進行比較。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

170例患者中，病理為良性者116例，惡性者54例，PPV為31.8%?；颊卟±眍愋鸵姳?。

2.2 鈣化的PPV

可疑鈣化各形態(tài)及分布的PPV見表3。在鈣化形態(tài)方面，不定形、粗糙不均質(zhì)、細小多形性及線樣或線樣分枝鈣化的PPV分別為16%、20%、47%及100%。依據(jù)BI-RADS分類標準，不定形，粗糙不均質(zhì)，細小多形性鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%），線樣或線樣分枝鈣化為5類（PPV≥95%）。在鈣化分布方面，彌漫、區(qū)域、成簇、線樣及葉段鈣化的PPV分別為0%、12%、23%、60%及76%。

可疑鈣化形態(tài)及分布組合的PPV見表4。彌漫分布的不定形及細小多形鈣化、區(qū)域分布的粗糙不均質(zhì)及細小多形鈣化均可降為2類（PPV=0%），不需組織活檢。區(qū)域、成簇、線樣及葉段分布的不定形鈣化，成簇、線樣及葉段分布的粗糙不均質(zhì)鈣化和成簇分布的細小多形鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%）。線樣及葉段分布的細小多形性鈣化為4C類（50%＜PPV＜95%）、線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化為5類（PPV≥95%）。

2.3 與既往研究鈣化的PPV比較

結(jié)合鈣化的形態(tài)和分布，本研究PPV與既往研究鈣化的PPV對比見表5。既往研究顯示彌漫分布的不定形、粗糙不均質(zhì)及線樣或線樣分枝鈣化，區(qū)域分布的細小多形和線樣或線樣分枝鈣化

表2 乳腺X線檢出可疑鈣化的病理結(jié)果Table 2 Pathological results of suspicious calcifications detected by mammography

表3 形態(tài)和分布的陽性預(yù)測值Table 3 Positive predictive value(PPV)according to the morphology and distribution descriptors

可降為2類（PPV=0%），不需組織活檢。區(qū)域、成簇、線樣及葉段分布的不定形和粗糙不均質(zhì)鈣化，成簇分布的細小多形鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%）。成簇、線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化和線樣及葉段分布的細小多形鈣化為4C類（50%＜PPV＜95%）。對比既往研究，本研究區(qū)域分布的粗糙不均質(zhì)鈣化為2類（PPV=0%），低于以往研究的4B類（PPV=20%）；線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化為5類（PPV=100%），高于以往研究的4C類（PPV=86%）。

3 討論

既往研究證實ACR BI-RADS評估分類有助于乳腺病變的惡性風(fēng)險分層，并為臨床管理提供有效的指導(dǎo)［1，10-13］。依據(jù)鈣化形態(tài)，第五版BI-RADS將鈣化分為兩類：不定形、粗糙不均質(zhì)及細小多形性鈣化為4B類，線樣或線樣分枝鈣化為4C類［8］。盡管4類均需行組織活檢，但是4B類PPV小于50%，提示病變良性可能大于惡性，而4C類PPV大于50%，提示惡性可能大于良性。本研究顯示，不定形、粗糙不均質(zhì)、細小多形性及線樣或線樣分枝鈣化的PPV分別為16.3%、20.0%、47.1%及100%。依據(jù)BI-RADS分類標準，本研究的不定形、粗糙不均質(zhì)、細小多形性鈣化評估為4B類，與BI-RADS一致；線樣或線樣分枝鈣化評估為5類，高于BI-RADS建議的4C類（PPV=70%）［1-4，8］。Kim等［9］依據(jù)第五版BI-RADS總結(jié)顯示線樣或線樣分枝鈣化亦為5類（PPV=100%）。筆者分析原因，認為既往研究的線樣或線樣分枝鈣化例數(shù)分別為32例、19例、23例或12例［1，3-5］，均大于本研究的6例或Kim等研究的8例，不同研究鈣化形態(tài)分布的不均造成了PPV的差異。然而4C類和5類PPV均大于50%，提示病變惡性可能大于良性，依據(jù)BI-RADS處理意見，兩種分類均需要組織活檢。綜上所述，第五版BI-RADS對可疑鈣化形態(tài)分類的建議具有良好的臨床應(yīng)用價值，為臨床醫(yī)生提供了準確的處理意見。

表4 形態(tài)和分布組合的陽性預(yù)測值Table 4 Positive predictive value（PPV）according to the combination of morphology and distribution descriptors

在鈣化分布方面，第五版BI-RADS未對各分布的分類提出明確建議。但是研究顯示分布有助于鈣化良惡性的鑒別診斷［1，3-4，9］。第五版 BIRADS總結(jié)以往研究顯示彌漫鈣化為2類（PPV=0%）、區(qū)域及成簇分布鈣化為4B類（PPV=26%、PPV=31%）、線樣及葉段分布鈣化為4C類（PPV=60%、PPV=62%）［8］。Kim等［9］研究顯示彌漫分布鈣化為2類（PPV=0%）、區(qū)域分布鈣化為4A類（PPV=9%）、成簇分布鈣化為4B類（PPV=14%）、線樣及葉段分布鈣化為4C類（PPV=88%、PPV=64%）。本研究顯示彌漫、區(qū)域、成簇、線樣及葉段鈣化的PPV分別為0%、12%、23%、60%及76%。依據(jù)BI-RADS分類標準，彌漫分布鈣化為2類、區(qū)域及成簇分布鈣化為4B類、線樣及葉段鈣化為4C類，與BI-RADS一致。

表5 既往研究鈣化形態(tài)及分布組合的陽性預(yù)測值Table 5 Positive predictive value（PPV）according to the combination of morphology and distribution descriptors from previous studies ［%（n/N）］

在實際臨床工作中，鈣化的BI-RADS評估分類必須綜合考慮鈣化的形態(tài)和分布，少數(shù)研究提出了運用鈣化形態(tài)和分布系統(tǒng)地預(yù)測鈣化惡性可能的方法，但是這些方法并未顯示PPV，并未依照BI-RADS 進行分類［4，14］。本研究結(jié)合鈣化分布后，結(jié)果顯示，彌漫分布的不定形及細小多形鈣化、區(qū)域分布的粗糙不均質(zhì)及細小多形鈣化均可降為2類，不需組織活檢；區(qū)域、成簇、線樣及葉段分布的不定形鈣化，成簇、線樣及葉段分布的粗糙不均質(zhì)鈣化，成簇分布的細小多形性鈣化仍為4B類；線樣及葉段分布的細小多形鈣化仍為4C類；線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化升為5類。筆者總結(jié)既往文獻報道鈣化形態(tài)和分布組合的PPV，見表5。對比既往研究，本研究區(qū)域分布的粗糙不均質(zhì)鈣化PPV為0%（BI-RADS 2類），低于既往研究的20%（BI-RADS 4B類）；線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化PPV為100%（BIRADS 5類），高于以往研究的86%（BI-RADS 4C類）。這兩種組合分類的PPV差異可能因本研究樣本量較少有關(guān)。此外，以往多個研究的總例數(shù)補充了本研究樣本量過少的缺陷，其顯示彌漫分布的粗糙不均質(zhì)和線樣或線樣分枝鈣化均可降為2類，不需組織活檢。綜上所述，可疑鈣化的BIRADS分類仍需綜合考慮鈣化的形態(tài)和分布。

總之，第五版BI-RADS對可疑鈣化形態(tài)分類的建議具有良好的臨床應(yīng)用價值?？梢赦}化準確的BI-RADS分類仍需綜合考慮鈣化的形態(tài)和分布。因本研究樣本量較少，需要擴大樣本量進一步研究。