肖倩

吉安市遂川縣于田中心衛(wèi)生院 （江西吉安 343901）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種危險性較高的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，該病發(fā)病率也不斷增高，甚至?xí)?dǎo)致患者不規(guī)則子宮出血、子宮破裂，危及母嬰生命安全[1]。尋找一種安全有效的治療CSP患者的方法，是當(dāng)前臨床研究的重要內(nèi)容。宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及應(yīng)用，為臨床治療CSP患者提供了有利條件。但關(guān)于宮腔鏡手術(shù)治療不同分型CSP患者的療效，臨床研究較少。本研究探討宮腔鏡手術(shù)在不同臨床分型早孕期CSP患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1－12月我院收治的CSP患者60例，患者平均年齡（28.5±3.4）歲，平均孕次（4.02±1.20）次，平均停經(jīng)時間（55±12）d。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會關(guān)于CSP分型的標(biāo)準(zhǔn)劃分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，各20例。

1.2 方法

術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)（uterineartery embolization，UAE）預(yù)防患者出血，患者取仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，在一側(cè)股動脈處皮下實施局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺，穿刺成功后，放置動脈短鞘；沿鞘將導(dǎo)管送入單側(cè)髂內(nèi)動脈，根據(jù)造影結(jié)果查看子宮動脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)，導(dǎo)管送入子宮動脈；確認(rèn)造影后，透視下緩慢注入少量造影劑與明膠海綿顆?；旌弦?，待血流減緩時，停止注入。對側(cè)按照上述方法進(jìn)行處理，術(shù)后拔管、拔鞘，并在股動脈穿刺位置行壓迫止血。所有操作由同一醫(yī)師完成，超聲監(jiān)測下，實施宮腔鏡下CSP病灶切除術(shù)，先逐步擴(kuò)張宮頸，宮腔鏡下查看宮頸管與宮腔情況，應(yīng)用環(huán)形電極切除CSP病灶。術(shù)中通過氣囊、縮宮素等治療出血無效患者，可轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后超聲檢查仍存在少量病灶患者，給予止血及抗感染治療3～7 d后，實施二次手術(shù)。

1.3 臨床評價

比較不同分型CSP患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血持續(xù)時間、單次手術(shù)成功率、二次宮腔鏡手術(shù)率及轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同分型CSP患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血持續(xù)時間比較

Ⅰ型手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血持續(xù)時間分 別 為（19.5±4.2 ）min、（20.8±4.5 ）ml、（8.8±1.3 ）d ；Ⅱ型手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血持續(xù)時間分別為（21.5±5.1 ）min、（69.5±10.5 ）ml、（8.4±0.8 ）d ； Ⅲ型手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血持續(xù)時間分別為（37.5±4.7 ）min、（75.8±9.0 ）ml、（9.0±1.5 ）d。 Ⅲ 型 手術(shù)時間長于Ⅰ型、Ⅱ型，Ⅰ型術(shù)中出血量少于Ⅱ型、Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同分型術(shù)后陰道出血持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同分型CSP患者單次手術(shù)成功率、二次宮腔鏡手術(shù)率及轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)率比較

Ⅰ型單次宮腔鏡手術(shù)成功19例（95.0%），二次宮腔鏡手術(shù)成功1例（5.0%）；Ⅱ型單次宮腔鏡手術(shù)成功18例（90.0%），二次宮腔鏡手術(shù)成功1例（5.0%），中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)1例（5.0%）；Ⅲ型單次宮腔鏡手術(shù)成功10例（50.0%），二次宮腔鏡手術(shù)成功6例（30.0%），轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)4例（20.0%）。Ⅰ型、Ⅱ型單次宮腔鏡手術(shù)成功率高于Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ型、Ⅱ型手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

CSP為剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，該病的治療方法并無確切統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，若處理不當(dāng)，可能會造成患者大出血，甚至影響患者的生育功能，因此需要選擇合適的治療方案，或及時終止妊娠[2]。臨床上對于CSP患者的治療包括手術(shù)治療和保守藥物治療，保守用藥選擇甲氨蝶呤殺胚方法，但療效爭議較大，缺乏充分的醫(yī)學(xué)論據(jù)，因此并非臨床首選；手術(shù)治療在當(dāng)前臨床應(yīng)用最廣泛。UAE多被臨床用于治療婦科疾病，近些年來也被用于CSP患者的治療，療效確切[3-4]，可有效預(yù)防控制CSP患者大出血，但不能單純將其用于治療CSP患者，需與其他治療聯(lián)合使用。CSP患者先經(jīng)UAE預(yù)處理，可降低術(shù)中大出血發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ型、Ⅲ型術(shù)中出血量多于Ⅰ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明Ⅱ型、Ⅲ型會增加術(shù)中出血發(fā)生風(fēng)險，隨著手術(shù)時間延長，Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者宮腔鏡下處理難度更大。Ⅰ型、Ⅱ型單次宮腔手術(shù)成功率高于Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明宮腔鏡手術(shù)用于治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者療效更為顯著，而Ⅲ型患者手術(shù)成功率低，并不適合采用宮腔鏡手術(shù)治療，針對個別有生育需求的患者，應(yīng)在術(shù)前認(rèn)真交代病情，并做好開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備[5-7]。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)用于治療不同分型CSP患者療效顯著，尤其治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者成功率較高，而用于治療Ⅲ型CSP患者時，需做好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并做好預(yù)防工作，而且為了降低CSP發(fā)病率，應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率。