宋 玲

貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 551700

PE作為一種臨床常見的呼吸系統(tǒng)征象，病因比較復(fù)雜，目前一般通過細(xì)胞學(xué)和微生物學(xué)檢查、PE常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)、PNLB及氣管鏡檢查診斷，診斷率為60%～80%，余下的不能確診即為不明原因PE[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，具有安全性高、微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)的MT成為了PE檢查應(yīng)用的焦點(diǎn)，它有效地彌補(bǔ)了電視胸腔鏡和常規(guī)檢查方法的不足，一方面可以清晰觀察胸腔情況(膈胸膜、臟層胸膜、壁層胸膜等)，另一方面可以直視下取病理，具有較高的針對(duì)性，可提升PE的診斷率。尤其對(duì)于不明原因PE的診斷，目前MT已成為其首選檢測(cè)方法[2]。筆者擇取本院在2017年1月—2018年6月收治的72例不明原因胸腔積液患者為觀察對(duì)象，均行MT檢查，旨在探究不明原因PE應(yīng)用MT診斷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料 擇取本院在2017年1月—2018年6月收治的72例不明原因PE患者為觀察對(duì)象，72例患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)和微生物學(xué)檢查、PE常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)、胸部超聲及CT等檢查[3]結(jié)果為陰性，未能確定病因。其中男39例，女33例，年齡29～81歲，平均年齡(58.4±14.5)歲，17例雙側(cè)PE，55例單側(cè)PE。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簽訂知情同意書；(2)經(jīng)胸部超聲及CT顯示胸腔存在積液；(3)無(wú)MT手術(shù)禁忌證；(4)無(wú)精神疾病或過往精神疾病病史；(5)無(wú)心、腦、肝重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前：通過胸部CT及B超等影像學(xué)檢查，明確PE數(shù)量、胸膜粘連、胸膜增厚等情況，并行肺功能、心電圖、凝血常規(guī)、血常規(guī)等檢查，判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于胸膜腔≤6cm的患者需先實(shí)施人工氣胸。術(shù)中：明確手術(shù)指征后，采用德國(guó)KARL STORZ胸腔鏡，患者取側(cè)臥位，按照檢查情況，選取合適穿刺點(diǎn)(包裹性PE需特別注意)，一般多為4～6肋間。2%利多卡因局麻，予以BP、bmp、SpO2監(jiān)測(cè)。切開1.0cm左右切口，垂直置入套管針約2cm，去除針芯，經(jīng)套管將胸腔鏡置入胸膜腔，仔細(xì)觀察并記錄異常部位，多次活檢并送病理檢查，留取胸水標(biāo)本。另外，對(duì)于縱隔側(cè)胸膜和臟層胸膜2個(gè)部位有嚴(yán)重活檢后遺癥的，應(yīng)避免活檢。確定無(wú)活動(dòng)性出血后，取出套管及胸腔鏡，留置胸腔封閉式引流管，無(wú)菌縫合切口。術(shù)后：盡量吸出胸膜腔中的氣體或液體，待患者引流管引流量≤50ml時(shí)拔管，無(wú)菌封閉傷口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用MT對(duì)病灶進(jìn)行觀察并取病理，經(jīng)病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷，計(jì)算診斷陽(yáng)性率，明確PE病因，分析PE顏色與病理結(jié)果的關(guān)系，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。惡性PE包括：神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移癌等。良性PE包括：膿胸、結(jié)核性PE。術(shù)中并發(fā)癥包括：心律失常、咳嗽、胸膜反應(yīng)。術(shù)后并發(fā)癥包括：氣胸、切口滲液、皮下氣腫、發(fā)熱、胸痛。

2 結(jié)果

2.1 不明原因PE診斷情況及診斷陽(yáng)性率 72例不明原因PE患者經(jīng)MT檢查后，61例患者經(jīng)病理金標(biāo)準(zhǔn)確診，剩余11例仍不能確診，診斷陽(yáng)性率為84.72%。詳見表1。

表1 不明原因PE診斷情況(n=72)

2.2 PE顏色與病理結(jié)果的關(guān)系 61例已確診的不明原因PE患者，其中29例血性PE，32例非血性PE；血性PE患者惡性病變的發(fā)生率(65.52%)明顯高于非血性PE患者(34.38%)(P<0.05)，詳見表2。

表2 PE顏色與病理結(jié)果的關(guān)系〔n(%)〕

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為6.94%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%，總并發(fā)癥發(fā)生率為20.83%，見表3。

表3 并發(fā)癥的發(fā)生情況(n=72)

3 討論

隨著人們生活方式的改變和環(huán)境的劇烈變化，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率日益增高，其一般早期隱匿性高，逐步破壞肺部結(jié)構(gòu)，損害肺功能，已嚴(yán)重影響公共健康，給國(guó)家和個(gè)人帶來(lái)沉重壓力[4]。多種呼吸疾病可引發(fā)胸腔積液，它是臨床常見呼吸系統(tǒng)征象，PE病因的明確對(duì)疾病的防治意義重大。

MT自問世以來(lái)發(fā)展飛速，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。作為一種呼吸疾病介入性診治手段，MT可以在局麻的前提下，微創(chuàng)穿刺，可清晰查看胸膜腔環(huán)境，直視下取病理，操作靈活，對(duì)患者損害小，是目前臨床不明原因PE診斷的首選檢查。

本文中，不明原因PE經(jīng)MT檢查后，診斷率為84.72%，提示MT對(duì)不明原因PE診斷率高，并且遠(yuǎn)超其他檢查手段的診斷率。這也與近年來(lái)的類似研究結(jié)果相似，其中張文平等[5]研究顯示，不明原因PE經(jīng)MT檢查后，診斷率為81.9%，劉俊遠(yuǎn)等[6]研究顯示，閉式胸膜活檢術(shù)，不明原因PE診斷率為62.1%。本文結(jié)果顯示，不明原因PE主要是由惡性腫瘤和結(jié)核引起的，這也同Verma A等[7]研究結(jié)果一致。

根據(jù)PE病因不同，臨床表現(xiàn)、PE顏色、鏡下特點(diǎn)會(huì)有或大或小的區(qū)別，醫(yī)生可根據(jù)這些征象，結(jié)合病理報(bào)告，制定更加針對(duì)性的治療方案，對(duì)增加疾病治療效果、加快患者恢復(fù)意義重大[8]。在本文中，血性PE患者惡性病變的發(fā)生率(65.52%)明顯高于非血性PE患者(34.38%)(P<0.05)，提示血性PE惡性病變概率較大，有助于不明原因PE的初步診斷。

隨著MT的廣泛應(yīng)用，MT的安全性也受到的關(guān)注度也越來(lái)越高，最近的研究顯示[9-10]，行MT檢查患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為12%～19.25%，且并發(fā)癥以胸痛發(fā)生最高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。在本文中，并發(fā)癥總的發(fā)生率為20.83%，未出現(xiàn)空氣栓塞、大出血、心跳驟停等危險(xiǎn)并發(fā)癥，同上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液，診斷率高，且病因以腫瘤與結(jié)核最為多見；施術(shù)醫(yī)生可根據(jù)PE顏色初步判斷良惡性；具有較高的安全性。另外，本觀察由于時(shí)間原因，未對(duì)MT病理結(jié)果陰性患者進(jìn)行隨訪明確病因。相信隨著MT在臨床持續(xù)普及，相關(guān)的研究也將隨之展開。