蔣明遠 張玄子 劉永冬 鄒海濤 楊國鋒 錢朝慶 李 穎

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，云南省昆明市 650101

1 病例資料

患者女，31歲，因“發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大5年，蛋白尿1年，水腫2個月”入院。5年前患者無意間觸及腫大腋窩淋巴結(jié)，1年前發(fā)現(xiàn)小便泡沫增多，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查24h尿蛋白:1.91g/24h，腎活檢示“毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎”。給予“甲潑尼龍40mg/d，逐漸減至20mg/d”維持、“環(huán)磷酰胺累積劑量6.8g”治療。2個月來患者訴乏力，伴雙下肢水腫。入院查體：雙側(cè)頸部、腋窩、左腹股溝可觸及多個腫大淋巴結(jié)，大者位于腋窩處(見圖1)，約5cm×6cm大小，質(zhì)軟，無觸痛，與周圍皮膚無粘連。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：肝功：ALB 32.3g/L，余正常；腎功：BUN 15.69mmol/L，CREA 129μmol/L；24h尿蛋白：0.45g/24h；腹部彩超：(1)肝大、脾大聲像；(2)腹腔少量積液聲像；多次復(fù)查胸水常規(guī)及生化檢查：漏出液，未發(fā)現(xiàn)癌性細胞；CT及全身淺表淋巴結(jié)彩超均提示雙側(cè)頸部、腋窩及左側(cè)腹股溝多發(fā)增大淋巴結(jié)；腎活檢提示：毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(見圖2)；淋巴結(jié)(右頸、左側(cè)腹股溝)活檢示：Castleman病，漿細胞型(見圖3)。

圖1 腋窩腫大淋巴結(jié)

圖2 腎組織病理為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

圖3 淋巴結(jié)活檢示Castleman病，漿細胞型

2 討論

Castleman Disease(CD)，該病發(fā)生于身體任何部位，病程長，無明顯性別差異，現(xiàn)認為是一種不同臨床表現(xiàn)的異型淋巴增生性疾病。依據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)分為單中心型(UCD)與多中心型(MCD)。近期將MCD分為2類：人類皰疹病毒8(HHV-8)誘導(dǎo)的MCD(通常在HIV感染患者中診斷)及HHV-8陰性MCD(特發(fā)性多中心Castleman病，iMCD)，基于組織病理學(xué)又分為：透明血管型、漿細胞型和混合細胞型[1]。

研究發(fā)現(xiàn)多種細胞因子和生長因子共同參與CD的發(fā)病機制，包括白細胞介素6(IL-6)、人類皰疹病毒8(HHV-8)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和巨細胞病毒(CMV)等。有報道稱[2]HHV-8病毒負荷量與MCD病情活動關(guān)系密切，MCD患者在有效抗病毒治療后癥狀明顯改善。IL-6在發(fā)病機制中尤為重要，腫大淋巴結(jié)中IL-6產(chǎn)生失調(diào)可能是MCD臨床表現(xiàn)異常的原因，當切除淋巴結(jié)后，血清IL-6水平明顯減低，患者臨床表現(xiàn)得到顯著改善。

約90%的透明血管型患者常常無明顯癥狀，而漿細胞型可能與全身癥狀有關(guān)。異常實驗室檢查包括貧血、血小板減少癥、高丙種球蛋白血癥、蛋白尿、低蛋白血癥和急性期反應(yīng)物水平升高，缺乏特異性表現(xiàn)。確診CD主要依靠組織病理學(xué)檢查。UCD患者的預(yù)后優(yōu)于MCD患者，5年生存率分別為93.6%和51.2%[3]。UCD患者多數(shù)表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大或孤立腫塊，約60%的患者無癥狀，治療以手術(shù)切除淋巴結(jié)為主，預(yù)后較好。MCD患者多以全身多處淋巴結(jié)腫大伴有肝脾腫大，呈侵襲性，具有漿細胞浸潤特點。通常合并發(fā)熱、消瘦、乏力等全身癥狀，主要表現(xiàn)可能與腫塊或淋巴結(jié)腫大合并外在壓迫的局部并發(fā)癥有關(guān)。MCD除淋巴結(jié)外還可累及多個結(jié)外系統(tǒng)。治療方式以CHOP聯(lián)合化療方案最為常用，預(yù)后較差。有研究[4]嘗試用人源化抗IL-6受體抗體(Tocilizumab)或嵌合抗IL-6抗體(Siltuximab)采用IL-6阻斷療法治療MCD，結(jié)果證明2種形式的IL-6阻斷治療安全，并在治療MCD患者方面取得了顯著成效。

CD合并腎臟受累是一種罕見的與免疫失調(diào)有關(guān)的繼發(fā)現(xiàn)象。近年國內(nèi)外報道腎臟表現(xiàn)包括腎病綜合征、急性腎衰竭、急性腎小球腎炎、血栓性微血管病、淀粉樣變性和腎淋巴瘤等，其發(fā)病機制不明，本例合并毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎較為罕見。CD容易漏診、誤診，需提高對該病臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)特點的認識水平，對早期診斷CD具有重要的意義，爭取最佳治療時機。