白玉眾

中國人民解放軍第二六四醫(yī)院，山西省太原市 030000

皮膚移植是目前治療燒傷的主要方式，而大面積燒傷患者由于移植皮源緊張，需長(zhǎng)期住院接受抗菌藥物治療，而部分患者伴有營養(yǎng)不良或免疫能力低下等癥狀，其耐藥性感染率增加，影響創(chuàng)面愈合，而難愈創(chuàng)面可引發(fā)多種問題，嚴(yán)重影響其后期治療[1]。既往臨床上多采用擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)與常規(guī)換藥治療，但治療效果不甚理想，治療周期較長(zhǎng)，對(duì)后期快速康復(fù)不利。近年來，臨床上研發(fā)了一種新興外科引流技術(shù)即負(fù)壓封閉引流術(shù)，該裝置可與創(chuàng)面緊密貼附，壓力均勻，固定效果良好且不易脫落，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]。本文旨在探討封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療大面積燒傷對(duì)其創(chuàng)面愈合效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月—2017年6月期間在我院治療的56例大面積燒傷患者作為觀察對(duì)象，本文經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與本文并簽署知情同意書。隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組28例。觀察組男17例，女11例；年齡34～59歲，平均年齡(46.26±4.54)歲；創(chuàng)面面積53%～73%，平均面積(62.34±5.16)%。對(duì)照組男18例，女10例；年齡36～58歲，平均年齡(46.61±4.61)歲；創(chuàng)面面積54%～72%，平均面積(62.44±5.08)%。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初期燒傷面積>50%；②患者身體狀態(tài)可進(jìn)行手術(shù)；③創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)呈陽性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能受損；②負(fù)壓封閉引流術(shù)禁忌者；③對(duì)手術(shù)不耐受者。

1.3 方法 對(duì)照組行擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合常規(guī)換藥，入院后行全面檢查，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、給予營養(yǎng)支持，改善貧血，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素治療，進(jìn)行1周常規(guī)換藥，創(chuàng)面無改善或加重，由頭、腹、髂等未燒傷部位提供皮源，修整肉芽創(chuàng)面，行郵票式擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)。觀察組行封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)，創(chuàng)面處理方法同對(duì)照組一致，具體方法如下：(1)準(zhǔn)備引流材料：依據(jù)創(chuàng)面大小、形狀及深度修剪引流材料，保證引流管側(cè)孔及端孔均可置于材料內(nèi)；(2)材料填充：將已處理好的材料放置引流區(qū)，使其充分接觸創(chuàng)面，將邊緣縫合，不留空隙；(3)封閉：創(chuàng)面周圍使用75%酒精脫脂棉球進(jìn)行擦洗，選用醫(yī)用半透膜并去除背面覆蓋膜逐層粘貼于健康皮膚上并按壓；(4)開啟負(fù)壓：將引流管與智能負(fù)壓吸引器相連，負(fù)壓吸引器設(shè)置為間歇模式，即持續(xù)負(fù)壓5min，間斷2min，間斷期間采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，維持負(fù)壓值為-40～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，引流材料每7d進(jìn)行更換1次。(5)植皮：待創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮紅潤的肉芽再進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)，方法同對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率以及疼痛度評(píng)分，疼痛度評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(VAS)，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛。(2)比較兩組并發(fā)癥情況，如創(chuàng)面感染、創(chuàng)面積血積液、皮片移位等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

表2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比〔n(%)〕

注：*與對(duì)照組比較，χ2=5.543，P<0.05。

植皮是治療燒傷、創(chuàng)傷與其他原因?qū)е缕つw破損的常用方法，一般取自身健康皮膚，但大面積燒傷患者的正常皮膚較少，皮源緊張，往往在治療后期形成部分難愈創(chuàng)面，需長(zhǎng)期住院治療，預(yù)防貧血、低蛋白血癥等情況導(dǎo)致的免疫力下降[3]。難愈創(chuàng)面易合并細(xì)菌感染，主要細(xì)菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合更加困難，此時(shí)的創(chuàng)面多呈散在分布，肉芽組織存在明顯水腫及炎癥反應(yīng)，創(chuàng)面邊緣上皮停滯生長(zhǎng)，與基底貼合疏松，容易發(fā)生脫落，導(dǎo)致創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大，形成潰瘍，反復(fù)破潰常規(guī)換藥與擴(kuò)創(chuàng)植皮效果較差，且換藥時(shí)疼痛強(qiáng)烈，患者難以忍受，治療依從性較差[4]。

本文中，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，疼痛度評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明在擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)與常規(guī)換藥護(hù)理基礎(chǔ)上加用封閉負(fù)壓引流術(shù)，可有效改善創(chuàng)面愈合情況，減少細(xì)菌感染。封閉負(fù)壓引流術(shù)將創(chuàng)面封閉，可有效減少創(chuàng)面進(jìn)一步發(fā)生感染，利用負(fù)壓吸引，將創(chuàng)面分泌物、細(xì)菌與壞死組織及時(shí)引流排出，起到持續(xù)清創(chuàng)的效果；創(chuàng)面在負(fù)壓條件下持續(xù)處于缺氧狀態(tài)，微酸性的創(chuàng)面環(huán)境可抑制病原微生物的生長(zhǎng)繁殖；促進(jìn)血供、肉芽生長(zhǎng)與毛細(xì)血管生長(zhǎng)，改善微循環(huán)；毛細(xì)血管的通透性降低，創(chuàng)面水腫癥狀減輕；可提高創(chuàng)面相關(guān)酶原的活性，加速愈合[5-6]。但封閉負(fù)壓引流術(shù)在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下幾項(xiàng)問題：(1)清理創(chuàng)面時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清除壞死感染的組織，做到有效引流；(2)封閉時(shí)保證敷貼緊密連接，避免漏氣；(3)控制負(fù)壓值在-13.3～10.6kPa，保證負(fù)壓的吸引效果；(4)靈活把握換藥時(shí)間，根據(jù)不同的創(chuàng)面與引流物性質(zhì)決定換藥時(shí)間與次數(shù)；(5)在創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)鮮紅、顆粒均勻且出血豐富情況下及時(shí)實(shí)行修復(fù)手術(shù)，該技術(shù)治療時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免影響肉芽生長(zhǎng)，影響后續(xù)修復(fù)手術(shù)；(6)嚴(yán)格把握封閉負(fù)壓引流術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證[7-8]。本文中采用封閉負(fù)壓引流術(shù)與擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合治療，該方案能夠顯著提高移植皮片的成活率，將皮片與創(chuàng)面緊密貼合，保證皮片成活與生長(zhǎng)。

綜上所述，大面積燒傷患者在擴(kuò)創(chuàng)植皮與常規(guī)換藥基礎(chǔ)上聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)治療方案，可有效提高創(chuàng)面愈合率，加快創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。