劉永盛

天津市第三中心醫(yī)院分院眼科 300000

白內(nèi)障是我國(guó)致盲率最高的眼病，目前小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除和超聲乳化白內(nèi)障摘除是我國(guó)臨床白內(nèi)障兩大術(shù)式。近年不少研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式雖然在術(shù)后不同時(shí)期發(fā)生的并發(fā)癥有所差異，但總體并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著差異[1-2]；然而兩組術(shù)式均會(huì)損傷角膜皮內(nèi)細(xì)胞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)術(shù)后角膜內(nèi)皮功能失代償。角膜是眼睛屈光介質(zhì)的重要組成部分，而角膜內(nèi)皮細(xì)胞不僅維持著角膜透明性，還能為無(wú)血管角膜提供營(yíng)養(yǎng)。臨床常用CV、六角形細(xì)胞比例、ECD等指標(biāo)判定患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及功能性改變，具有高度可信度和客觀性。本文分析了兩種術(shù)式對(duì)白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能和形態(tài)的影響，分析術(shù)式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2016年2月我院100例白內(nèi)障患者，按雙盲法分為2組。排除標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：(1)術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞<200個(gè)/mm2；(2)術(shù)中玻璃體脫出、后囊破裂，由超聲乳化轉(zhuǎn)小切口白內(nèi)障摘除者；(3)術(shù)前有糖尿病、眼科手術(shù)史、嚴(yán)重眼外傷、活動(dòng)性眼病以及青光眼等其他原因引起的視力下降。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：按Emery-Little核硬度分級(jí)，患者晶狀體渾濁達(dá)Ⅲ級(jí)；完成6周及以上隨訪；無(wú)手術(shù)禁忌證；簽署知情同意書。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。A組：男26例，女24例；平均年齡(66.74±3.25)歲；共50眼。B組：男28例，女22例；平均年齡(67.35±5.01)歲；共50眼。兩組患者上述資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查和處理：給予普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，均4次/d；術(shù)前完善生化常規(guī)、血常規(guī)等檢查以及視力、裂隙燈顯微鏡等?？茩z查；術(shù)前1h給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.2.2 A組手術(shù)方法：行小切口白內(nèi)障摘除。行奧布卡因表面麻醉，行利多卡因(2%)球后阻滯麻醉，先后使用聚維酮碘和生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，于11：00～12:30方向做孔膜隧道切口，外切口為6.5～7.5mm長(zhǎng)的反眉弓形切口；內(nèi)切口弧長(zhǎng)9mm，直至透明角膜內(nèi)1.5mm處，將粘彈劑注入前房中。連直徑5.0～6.0mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，松動(dòng)晶體核，使其一側(cè)邊緣露出囊袋，行晶狀體粘彈劑注射以保護(hù)角膜內(nèi)皮，輕輕旋轉(zhuǎn)晶體核并將其從囊袋中脫出，轉(zhuǎn)入前房。用注水囊圈取出晶體核并抽吸皮質(zhì)，行平衡鹽液灌注，將人工晶狀體置入后囊袋或睫狀鉤，置換粘彈劑，縮瞳孔，房前加深。術(shù)后眼壓正常，若切口水密不佳可縫合以加強(qiáng)水密。

1.2.3 B組手術(shù)方法：麻醉方法及結(jié)膜囊沖洗方法同A組，鞏膜隧道切口點(diǎn)位為11:30位置，用角膜刀(2.8mm)刺入前房，注入粘彈劑后做透明膠膜輔助切口，位于2:00位置。撕囊方法同A組，水分離。行晶狀體核超聲乳化(儀器型號(hào)：WHITESTAR Signature；提供方：AMO公司)，平衡鹽液灌注，參數(shù)：負(fù)壓320mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流速32ml/min，能量60%。抽吸皮質(zhì)，參數(shù)：負(fù)壓500mmHg，流速32ml/min。向植入折疊式人工晶狀體，沖洗，水密。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后1d換藥，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，直至術(shù)后1個(gè)月逐漸減量停藥，給予普拉洛芬滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液，均為4次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后1周和6周檢查BCVA、角膜內(nèi)皮鏡檢查，取CCT、CV、ECD和六角形細(xì)胞比例作為重要觀察指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間BCVA值對(duì)比 2組術(shù)后1周及術(shù)后6周BCVA均較術(shù)前高(P均<0.05)；組間術(shù)前、術(shù)后BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組各時(shí)間CCT值及ECD值對(duì)比 術(shù)前兩組CCT值及ECD值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周，A組及B組CCT值均明顯增加，且A組高于B組(P<0.05)，術(shù)后6周兩組無(wú)差異。術(shù)后兩組ECD值均較術(shù)前低(P<0.05),術(shù)前、術(shù)后1周及6周兩組ECD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1 兩組患不同時(shí)間BCVA值對(duì)比

表2 兩組不同時(shí)間CCT及ECD值對(duì)比

2.3 兩組各時(shí)間CV及六角形細(xì)胞比例對(duì)比 術(shù)后1周及術(shù)后6周兩組患者CV值及六角形細(xì)胞變化均不明顯(P>0.05)。兩組各時(shí)期CV值及六角形細(xì)胞值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間CV及六角形細(xì)胞比例對(duì)比

2.4 兩組術(shù)后1周、6周細(xì)胞丟失對(duì)比 兩組患者術(shù)后1周及6周細(xì)胞丟失差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后1周、6周細(xì)胞丟失對(duì)比個(gè)/mm2)

3 討論

3.1 兩種術(shù)式對(duì)患者視力的影響 晶體渾濁是白內(nèi)障發(fā)病及視力下降的重要病因，手術(shù)能通過(guò)更換晶狀體使眼球獲得良好屈光間質(zhì)，改善視力。目前對(duì)比分析超聲乳化白內(nèi)障摘除與小切口白內(nèi)障摘除療效的研究甚多，大部分提示二者視力恢復(fù)效果均較好，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是小切口因?yàn)橘M(fèi)用更低，設(shè)備要求不高更適合條件相對(duì)較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)。本文發(fā)現(xiàn)術(shù)前及術(shù)后1周、6周，兩組患者BCVA均提高(P<0.05)；而術(shù)前、術(shù)后各時(shí)段兩組BCVA值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。提示兩種術(shù)式均能顯著改善患者視力，療效相當(dāng)。

3.2 兩種術(shù)式對(duì)中央角膜厚度 本研究中術(shù)后1周A組及B組CCT值均明顯增加(P均<0.05)?？紤]是手術(shù)影響導(dǎo)致治療后一段時(shí)間內(nèi)患者CTT高于治療前。而術(shù)后1周A組CCT值高于B組(P<0.05)可能是小切口進(jìn)行的前房操作較超聲乳化的前房操作多，導(dǎo)致A組患者術(shù)后1周CCT增加更顯著[7]。但從隨訪6周結(jié)果來(lái)看，兩組CCT值均恢復(fù)到術(shù)前水平，且兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式只在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)存在CCT差異，并不存在長(zhǎng)期差異。邱海江等[8]報(bào)道的100例小切口白內(nèi)障摘除患者術(shù)后1周、2周時(shí)CCT顯著增高且高于超聲乳化組(P均<0.05)。與本文結(jié)果一致。

3.3 兩種術(shù)式對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響 從本文結(jié)果看，術(shù)后1周及6周兩組內(nèi)皮細(xì)胞丟失、ECD降低無(wú)明顯差異(P均>0.05)；此外，A組、B組術(shù)后6周時(shí)與術(shù)后1周時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失量相當(dāng)(P>0.05)。提示兩組雖存在內(nèi)皮細(xì)胞丟失，但并未隨時(shí)間延長(zhǎng)加重丟失。而表3顯示術(shù)后1周及術(shù)后6周兩組患者CV值、六角形細(xì)胞變化不大，組間差異不大。提示兩種術(shù)式并不會(huì)對(duì)患者六角形細(xì)胞和CV造成顯著影響?？紤]以上結(jié)果與本研究中預(yù)防角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的方式有關(guān)：(1)入組者均為核硬度為Ⅲ級(jí)的患者，降低核硬度引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)[9]；(2)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，操作熟練，減少了機(jī)械性損傷，超聲乳化中手術(shù)參數(shù)相同能確保超聲乳化能量釋放穩(wěn)定性，減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷[10]；(3)本次使用的超聲乳化儀具有Fusion液體空隙系統(tǒng)和Ellip橫向超聲乳化，較傳統(tǒng)脈沖模式的脈沖數(shù)最大15～20個(gè)顯著提高至100個(gè)，縮短脈沖周期，使超乳針頭冷卻間隙時(shí)間延長(zhǎng)，減少熱量釋放導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮細(xì)胞灼傷[11]。(4)小切口組采用孔膜隧道切口能確保切口自閉性，降低前房消失、切口裂開風(fēng)險(xiǎn)，從而保護(hù)角膜內(nèi)皮。(5)兩種術(shù)式均采用平衡鹽液行眼內(nèi)灌注，因此不會(huì)因?yàn)楣嘧⒁翰煌饍山M不同程度的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失。

綜上，兩組術(shù)式損傷患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的程度接近，視力療效相當(dāng)；因此需要根據(jù)患者自身?xiàng)l件選擇術(shù)式；無(wú)論采用哪種術(shù)式，均需加強(qiáng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞、前房保護(hù)和手術(shù)參數(shù)控制。