田 鋒 段宗貴 徐建軍

湖北省英山縣婦幼保健院外科 438700

腹股溝疝是外科常見疾病之一，且據(jù)研究報道其呈多發(fā)趨勢，而其治療手段主要是行疝修補術(shù)[1]，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)已在臨床廣泛開展，具體方法是在腹腔鏡下用補片修補腹膜前間隙，以降低疝的復(fù)發(fā)[2]。目前臨床大多采取補片固定的方式以減少補片移位導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的可能，通常采用訂合固定，雖然該技術(shù)已較為成熟，但仍然存在一定風(fēng)險，需避免在危險三角處訂合，否則易損傷相關(guān)神經(jīng)和血管，且手術(shù)費用較為昂貴[3]。為降低風(fēng)險，減少費用，已有研究報道不固定補片也能達到相同的手術(shù)效果[4-5]，但因相關(guān)研究較少，其療效及疝復(fù)發(fā)率仍有待進一步研究，因此，本文擬通過前瞻性對我院2014年2月—2017年2月收治的腹股溝疝患者采取補片固定和不固定腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)治療，旨在比較兩種手術(shù)方式的療效及臨床應(yīng)用價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選我院2014年2月—2017年2月收治的腹股溝疝患者120例，按隨機區(qū)劃設(shè)計分組，依次為觀察組(n=60)和對照組(n=60)，觀察組男38例，女22例，年齡32～65歲，平均年齡(44.63±5.18)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.1～32.13，平均BMI 23.92±5.73，病程1～8年，平均病程(4.32±2.71)年，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型20例，Ⅲ型25例；對照組男36例，女24例，年齡31～63歲，平均年齡(45.02±5.12)歲，BMI 18.4～31.97，平均BMI 24.05±5.28，病程2～7年，平均病程(4.41±1.95)年，Ⅰ型13例，Ⅱ型22例，Ⅲ型25例。兩組患者上述基本資料比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)可耐受麻醉；(2)均無影響手術(shù)的下腹皮膚破潰或感染；(3)均為單側(cè)病例；(4)年齡18～75歲；(5)均同意參與本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；(2)疝環(huán)缺損橫徑>4cm；(3)Ⅳ型腹股溝疝；(4)嵌頓性腹股溝疝；(5)有下腹部手術(shù)史；(6)未完成隨訪；(7)正在服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑患者；(8)凝血功能異?；虼嬖诮M織愈合不良、潛在感染等。

1.3 方法 兩組均行腹腔鏡下全腹膜外補片植入術(shù)，手術(shù)均由同一醫(yī)生主刀，對照組行補片訂合固定，觀察組不固定。具體手術(shù)方法如下：所有患者均行全麻下氣管插管，取頭低腳高健側(cè)傾斜15°～30°體位，于臍下緣患側(cè)做0.5～1cm弧形切口 ，切開皮膚至腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌及后鞘，分別在臍和恥骨連線中點及平臍水平患側(cè)腹直肌外緣各置入一0.5cm trocar，于臍部切口處置入1cm trocar，并用7號線縫合，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入30腹腔鏡，建立完全腹膜外腔隙并分離相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。將經(jīng)裁剪約為 12cm×15cm 大小聚酯網(wǎng)片 (美國巴德公司，規(guī)格 15cm×15cm)，從 1cm Trocar 內(nèi)送入，展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、 內(nèi)界近恥骨聯(lián)合、 上界達疝環(huán)上界 3cm 以上，下界達股環(huán)最下點約 2 cm 以上，補片充分嵌入腹膜與腹壁間)。固定組用 protack 釘固定(美國巴德公司)，將補片固定于 Cooper 韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管兩側(cè)等。不固定組放置補片后直接在直視下消除氣腹，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后立即沙袋壓迫術(shù)區(qū)6～48h，必要時腹帶加壓，預(yù)防性使用抗生素2～3d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血清腫出現(xiàn)率、恢復(fù)正?；顒訒r間、手術(shù)費用(補片+固定釘)、住院時間、術(shù)后3個月、6個月疝復(fù)發(fā)率。(2)補片攣縮度：分別于術(shù)后第3天、1個月、6個月、1年用B超測定腹股溝區(qū)補片的橫徑。(3)分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天和第7天評估兩組的疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評分(NRS)法測量，NRS由0～10共11個數(shù)字組成，0分表示無痛，10分表示劇痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。評分越高，表示疼痛越劇烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中觀察者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正常活動時間、住院時間均較對照組少，血清腫發(fā)生率較對照組低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而手術(shù)費用觀察組明顯較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 術(shù)后前3d觀察組疼痛程度明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后7d觀察組疼痛雖較對照組輕，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間節(jié)點疼痛評分比較

2.3 兩組患者術(shù)后疝復(fù)發(fā)率及補片攣縮度比較 兩組術(shù)后隨訪1年，均無疝復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后不同時間點補片攣縮度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

腹股溝疝是外科常見疾病之一，臨床主要采用腹腔鏡下補片植入術(shù)(TEP)進行修補治療[6]。目前大多學(xué)者認(rèn)為對于疝環(huán)直徑>4cm的腹股溝疝，進行TEP手術(shù)時，為避免補片移位導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，應(yīng)采用補片固定的方式[7]。也有研究認(rèn)為TEP術(shù)中補片不固定也能取得與補片固定相同的療效，可減少手術(shù)費用和降低神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險[8]。但因存在缺少對疝分型及疝缺損直徑大小的分析及隨訪時間短等問題，其療效及安全性仍存在一定爭議。

表3 兩組患者術(shù)后補片攣縮度比較

TEP術(shù)中補片是否固定的爭議在于是否會導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，而疝的復(fù)發(fā)與補片大小、補片移位攣縮及疝的類型有關(guān)[9]。有研究認(rèn)為小于12cm×10cm的補片都應(yīng)固定[10]，本文采用12cm×15cm的補片，對我院收治的疝缺損<4cm的腹股溝疝患者采取補片不固定與固定的TEP手術(shù)對比，結(jié)果表明兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正?；顒訒r間、住院時間、血清腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明補片固定與不固定手術(shù)對患者一般情況及恢復(fù)情況的影響無明顯差異。但觀察組術(shù)后疼痛程度明顯較對照組輕，且手術(shù)費用明顯低于對照組，表明在TEP術(shù)中補片非固定較固定具有減輕術(shù)后疼痛、減少手術(shù)費用等優(yōu)點。TEP補片固定通常采用訂合固定的方式，但如對解剖結(jié)構(gòu)掌握不熟練，在輸精管與精索血管間隙訂合，易損傷相關(guān)神經(jīng)及血管，引起術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，而且手術(shù)費用相對增加[11]。補片材料具有攣縮的特性，本文顯示術(shù)后隨訪期間，補片在6個月前攣縮程度最大，6個月后攣縮度減小，可能與患者自身組織長入有關(guān)[12]。兩組患者補片攣縮度無明顯差異，表明補片的攣縮與補片是否固定無關(guān)。有研究表明補片不固定TEP術(shù)后患者容易發(fā)生疝復(fù)發(fā)是因補片從內(nèi)側(cè)向外側(cè)移位導(dǎo)致，而且腹股溝直疝從恥骨結(jié)節(jié)旁間隙復(fù)發(fā)率遠高于腹股溝斜疝[13-14]，因此，要避免疝復(fù)發(fā)，補片內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)的重疊覆蓋至關(guān)重要[15]。本文病例疝環(huán)直徑均<4cm，兩組患者術(shù)后1年均未發(fā)生疝復(fù)發(fā)，可見對于4cm以下腹股溝疝，補片不固定不會明顯增加疝的復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于4cm以下腹股溝疝，TEP手術(shù)中不固定補片與固定補片相比能明顯減少手術(shù)費用和減輕術(shù)后疼痛，不增加疝的復(fù)發(fā)率，二者短期療效一致。