張國(guó)寧

河南省宜陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科 471600

冠心病是臨床最為常見(jiàn)的心腦血管疾病之一，主要由于冠狀動(dòng)脈單支或多支病變引起的心肌細(xì)胞缺血及供氧不足所引起[1]。穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致心肌氧耗的供需平衡損害的結(jié)果[2-3]，患者多在一定程度的勞力活動(dòng)下誘發(fā)上述癥狀，但尚未引起心肌壞死。對(duì)于此類患者，為預(yù)防進(jìn)一步的心血管事件發(fā)生、延緩病變進(jìn)展，需長(zhǎng)期配合藥物治療，以期改善心肌缺血。本文旨在探討穩(wěn)定型心絞痛的最佳藥物治療方案，為此類疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月—2017年12月我院收治的穩(wěn)定型心絞痛患者90例，隨機(jī)分為2組。常規(guī)組45例，男24例，女21例；年齡45～74歲，平均年齡(59.7±2.1)歲；病程3～16年，平均病程(7.1±1.4)年；合并疾病：吸煙16例，糖尿病16例，高脂血癥19例，高血壓20例；冠脈病變程度：?jiǎn)沃Р∽?5例，雙支病變20例，3支病變10例。試驗(yàn)組45例，男25例，女20例；年齡44～76歲，平均年齡(60.3±2.3)歲；病程2～14年，平均病程(6.9±1.5)年；合并疾?。何鼰?4例，糖尿病16例，高脂血癥16例，高血壓23例；冠脈病變程度：?jiǎn)沃Р∽?4例，雙支病變22例，3支病變9例。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)穩(wěn)定性心絞痛3個(gè)月以上，每周至少發(fā)作3次。(2)無(wú)惡化性心絞痛及心肌梗死病史。(3)1周內(nèi)2次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛。(2)左主干病變。(3)3個(gè)月內(nèi)的心肌梗死。(4)6 個(gè)月內(nèi)有卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史者。(5)6個(gè)月內(nèi)做過(guò)心臟手術(shù)者。(6)心力衰竭。(7)不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

1.3 方法 2組患者入院后均給予包括硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物，不允許使用嗎多明、潘生丁、單胺氧化酶抑制劑、胺碘酮等干擾ST 段變化的藥物。治療期間可以使用阿托伐他汀等降脂藥物；血鉀在3.8mmol/L以上可以使用利尿劑。試驗(yàn)組在上述藥物基礎(chǔ)上給予曲美他嗪[施維雅(天津)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465]20mg，3次/d，療程8周。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在治療前、后記錄2組患者心絞痛發(fā)作情況及平板運(yùn)動(dòng)結(jié)果，主要包括運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛分級(jí)(CCSC分級(jí))、心率—收縮壓乘積、硝酸甘油消耗量、ST段下降達(dá)到1mm所需時(shí)間及至心絞痛發(fā)作的時(shí)間，并進(jìn)行組間比較。所有受試者均由同一研究者在同一時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，終點(diǎn)為ST 段下降≥1mm 伴心絞痛發(fā)作或ST 段下降≥1.5mm但無(wú)心絞痛發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件分析處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 2組患者均完成治療。治療前2組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后試驗(yàn)組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)為(1.3±0.3)次/周，硝酸甘油用量為(1.4±0.3)片/周；而常規(guī)組心絞痛發(fā)作次數(shù)為(2.5±0.7)次/周，硝酸甘油用量為(2.7±0.9)片/周；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

治療前試驗(yàn)組患者均存在心絞痛癥狀(Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例)，治療結(jié)束時(shí)仍有4例存在穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)，其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)2例。而常規(guī)組患者治療前心絞痛癥狀分布分別為：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)3例，治療結(jié)束時(shí)仍有13例存在穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)，其中Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)1例。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 試驗(yàn)組治療后運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)總做功以及運(yùn)動(dòng)至ST段下移1mm的時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，但2組患者收縮壓和率壓積(心率×收縮壓)、靜息和運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)的心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 不良反應(yīng) 常規(guī)組出現(xiàn)面色潮紅1例，眩暈1例。試驗(yàn)組出現(xiàn)心悸1例，上腹部不適1例。均未給予特殊干預(yù)，繼續(xù)給藥后上述癥狀消失。

3 討論

高血壓病、高脂血癥、糖尿病等日漸高發(fā)的代謝性疾病以及不良的生活方式，加快了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展到一定程度，可導(dǎo)致相應(yīng)部位的心肌細(xì)胞難以獲得充足的供血供氧，進(jìn)而出現(xiàn)心功能不全、心律失常等癥狀[4]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌梗死、心源性猝死等不良后果，威脅患者生命安全和生存質(zhì)量。

穩(wěn)定型心絞痛其特點(diǎn)為主要位于胸骨后的前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺(jué)，可伴心功能障礙，但沒(méi)有心肌壞死[5]，是由于勞力引起心肌缺血，進(jìn)而引起胸部及附近部位的不適。心絞痛的產(chǎn)生是在一定條件下冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需要的結(jié)果[6]。上述疼痛不適癥狀可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，也可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，持續(xù)時(shí)間一般較短，多在幾分鐘內(nèi)自行獲得緩解，部分患者在舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

心肌缺血多采用藥物治療，常規(guī)治療方案主要通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流、增加心肌氧供，進(jìn)而維持心肌細(xì)胞正常功能。穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)勞力活動(dòng)超過(guò)冠狀動(dòng)脈所能耐受的缺血范圍，往往與冠狀動(dòng)脈的固定狹窄有關(guān)，進(jìn)而表現(xiàn)出心肌缺血的癥狀。而隨著病變的進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈供血能力進(jìn)一步下降，患者所能耐受勞力活動(dòng)的強(qiáng)度也會(huì)隨之出現(xiàn)下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)活動(dòng)能力喪失。

目前，隨著對(duì)心肌能量代謝過(guò)程認(rèn)識(shí)的加深，對(duì)于缺血性心臟病的藥物治療機(jī)制出現(xiàn)了新的變化。曲美他嗪即屬于上述機(jī)制的新型抗心肌缺血藥物，其抗心肌缺血作用存在顯著不同。首先，曲美他嗪能促進(jìn)葡萄糖的有氧氧化，有效抑制心肌缺血時(shí)游離脂肪酸的氧化，保持心臟收縮功能，更有效地利用有限的氧產(chǎn)生ATP[7-8]。其次，曲美他嗪可促進(jìn)糖分解和有氧氧化偶聯(lián)，防止乳酸堆積。最后，曲美他嗪可保護(hù)心肌細(xì)胞，主要通過(guò)促進(jìn)游離脂肪酸合成磷脂而達(dá)到上述目的。本文中接受曲美他嗪治療的45例患者在治療后均表現(xiàn)出心絞痛癥狀消失或緩解，而收縮壓和率壓積(心率×收縮壓)、靜息和運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)的心率并無(wú)明顯變化，表明該藥物并不影響血流動(dòng)力學(xué)變化。

總之，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，可有效減輕心絞痛癥狀，減少臨床心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐量，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，患者耐受性良好。