陳升強(qiáng) 林曉生

廣東普寧康美醫(yī)院ICU ，廣東省普寧市 515300

膿毒癥相關(guān)性心肌損傷是重型膿毒癥早期常見并發(fā)癥，是影響預(yù)后的主要因素，具有較高的病死率[1]。所以，早期防治心肌損傷是膿毒癥臨床治療重要組成。臨床研究報道，他汀類藥物除對血脂進(jìn)行有效調(diào)節(jié)外，還可有效改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎性反應(yīng)、抗氧化、保護(hù)心肌等作用。近年來，隨著臨床研究和實(shí)踐深入，β受體阻滯劑在保護(hù)心肌功能方面日益受到重視。本文對我院收治的156例膿毒癥相關(guān)性心肌損傷患者治療進(jìn)行分析，探討阿托伐他汀結(jié)合美托洛爾的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月—2018年2月診治的156例膿毒癥相關(guān)性心肌損傷患者作為觀察對象，均通過癥狀、血生化、心電圖等檢查確診，符合《心血管內(nèi)科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床表現(xiàn)為不同程度胸悶、胸痛、心悸等，部分伴心動過速。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為重型膿毒癥；(2)患者動態(tài)心電圖變化；(3)心肌損傷標(biāo)志物水平增高；(4)對本文藥物無過敏史。排除嚴(yán)重心律失常、心衰、心源性休克、意識障礙、血液疾病等患者；研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采取數(shù)字表法隨機(jī)分成三組，每組52例。其中，Ⅰ組：男27例，女25例；年齡23～61歲，平均年齡(45.3±2.2)歲；病程1～4d，平均病程(2.1±0.3)d；Ⅱ組：男29例，女23例；年齡20～59歲，平均年齡(43.7±2.4)歲；病程1～5d，平均病程(2.3±0.1)d；Ⅲ組：男30例，女22例；年齡24～60歲，平均年齡(44.6±2.0)歲；病程2～4d，平均病程(2.4±0.2)d。三組患者在基本信息、病情、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組患者入院后均進(jìn)行積極專科治療，主要是早期液體復(fù)蘇，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素、心血管活性藥物及營養(yǎng)心肌等治療；Ⅰ組加服阿托伐他汀片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407)20mg/次，1次/d；Ⅱ組加服美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)25mg/次，2次/d；Ⅲ組聯(lián)用阿托伐他汀、美托洛爾，用法用量與Ⅰ組、Ⅱ組一致。三組均連續(xù)用藥5d。

1.3 療效評價 根據(jù)膿毒癥相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[3]。(1)顯效：炎性癥狀基本消失，心功能提升2級以上，心電圖ST-T段、心肌酶譜指標(biāo)恢復(fù)正常；(2)有效：炎性癥狀有所緩解，心功能提升1級，心電圖ST-T段、心肌酶譜指標(biāo)均有改善；(3)無效：炎性癥狀無顯著緩解，心功能未到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，心肌酶譜指標(biāo)無明顯變化?？傆行轱@效、有效之和。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前、治療后3d取患者外周晨起靜脈血，應(yīng)用全自動血生化儀測定心肌酶譜指標(biāo)水平，包括cTnI、CK-MB及BNP；并測定炎性反應(yīng)指標(biāo)水平，包括CRP、TNF-α，監(jiān)測患者心臟指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床治療效果對比 治療完成后，Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組治療總有效率分別為84.6%、86.5%、94.2%，前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均低于Ⅲ組(P<0.05)，見表1。

表1 三組臨床治療效果對比〔n(%)〕

注：與Ⅰ、Ⅱ組比較，*P<0.05。

2.2 三組患者治療前、后相關(guān)指標(biāo)對比 治療前，三組患者的cTnI、CK-MB、BNP、CRP、TNF-α及心臟指數(shù)等指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后Ⅲ組均優(yōu)于Ⅰ組、Ⅱ組(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者治療前、后相關(guān)指標(biāo)對比

注：治療前同組比較，*P<0.05；治療后Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組比較，#P<0.05。

3 討論

膿毒癥是因感染引發(fā)的全身性炎性反應(yīng)綜合征，是多種創(chuàng)傷、燒傷、休克及外科術(shù)后等常見并發(fā)癥，而心肌損傷是膿毒癥一個主要并發(fā)癥。當(dāng)前，臨床研究表明，在膿毒癥早期就會出現(xiàn)心肌損傷，發(fā)病率達(dá)到50%[4]。對于膿毒癥相關(guān)性心肌損傷病機(jī)尚未完全明確，但普遍認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展是多種機(jī)制參與的，其中包括機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子的反應(yīng)失調(diào)、血管內(nèi)皮功能紊亂、交感神經(jīng)興奮等關(guān)鍵性因素[5-6]。所以，在治療上關(guān)鍵是要控制炎性反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能及調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮。

阿托伐他汀屬于3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有較強(qiáng)選擇性，是常用的血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定劑，其除了有調(diào)節(jié)血脂、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化等作用外，還有良好的抗炎性反應(yīng)效用。臨床研究報道[7]，阿托伐他汀能有效抑制TNF-α等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，進(jìn)而減小和控制心肌及其功能損傷。國內(nèi)學(xué)者對膿毒癥大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，表明阿托伐他汀可有效抑制TNF-α表達(dá)，緩解心肌炎性反應(yīng)，發(fā)揮保護(hù)心肌效用[8-10]。本文中，Ⅱ組患者治療后TNF-α、cTnI、CK-MB、BNP水平均顯著下降，可以看出阿托伐他汀有較好的保護(hù)心肌效用，其作用機(jī)制可能和炎性反應(yīng)抑制有關(guān)。美托洛爾是一種高選擇性β1受體阻滯劑，能通過抑制腎上腺素能受體，抑制心肌收縮、降低心肌耗氧量，改善心率和左室舒張功能，阻斷兒茶酚胺對心肌的影響。諸多研究表明[11-12]，美托洛爾有較好的抑制炎性反應(yīng)作用。王曉鵬等人研究報道，美托洛爾有著對抗膿毒癥大鼠心肌細(xì)胞凋亡效用，其作用機(jī)制可能和抑制細(xì)胞因子、緩解心肌炎性反應(yīng)有關(guān)。同時，表明對TNF-α表達(dá)抑制，可保護(hù)心肌。臨床研究報道，美托洛爾可通過抑制交感神經(jīng)與中性粒細(xì)胞激活，減小鈣超載，發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡效用[13-15]。本文三組患者在治療后cTnI、CK-MB及TNF-α指標(biāo)均有下降，表明美托洛爾、阿托伐他汀及兩藥聯(lián)合應(yīng)用均能有效緩解心肌損傷，且可降低膿毒癥患者的炎性反應(yīng)。但從結(jié)果看，Ⅲ組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于其余兩組，表明聯(lián)用藥物的效果更確切。

綜上所述，聯(lián)用阿托伐他汀和美托洛爾治療膿毒癥相關(guān)性心肌損傷效果確切，可有效減輕心肌損傷，改善心功能，實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后，值得臨床實(shí)踐。