羅 藝 黃統(tǒng)生

廣東省高州市人民醫(yī)院 525200

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是指各種病因緩慢引起腎功能嚴重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產物、藥物、毒物在體內蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及腎臟內分泌功能障礙的臨床綜合征。隨著血液凈化技術及設備的發(fā)展，目前成熟應用的血液凈化方式可大致分為：普通血液透析、髙通量血液透析、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、腎臟連續(xù)替代治療等，通過這些方式，大多的毒素分子可被有效清除，改善機體內環(huán)境，大大提高了尿毒癥患者的長期生存質量和遠期存活率。然而血液凈化治療并不能完全替代正常的腎臟功能，維持性血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，這跟不同的透析方式在清除尿毒癥分子毒素、維持電解質酸堿平衡、預防心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、降低遠期死亡率等方面存在差異性相關。為此，針對不同的患者使用不同的血液透析方式從而制定科學的臨床治療方案，對維持性血液透析患者的臨床療效極為重要。本研究通過對比不同的透析方式，對患者鈣磷代謝、透析充分性、營養(yǎng)狀況、貧血等方面進行評價，比較兩者對維持性血液透析患者的臨床療效，以選擇更為合適的方式指導臨床治療。

1 對象與方法

1.1 對象 選取 2017年7月—2018年7月我院血液凈化中心收治的規(guī)律性透析治療患者142 例為研究對象。入選標準：(1)診斷為尿毒癥患者；(2)已接受規(guī)律性維持血液透析治療1年以上。排除標準：(1)合并有嚴重的心、肺、肝、腦等重要臟器疾病；(2)合并有惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等影響機體代謝的疾??；(3)透析不規(guī)律，依從性差，同時進行腹膜透析的患者；(4)腎移植術后。采用隨機數(shù)表的方法把患者分為兩組：其中血液透析組(HD組)患者82例，男44例，女38例；血液透析聯(lián)合血流灌注組(HD+HP組)患者60例，男29例，女31例。入組病例均簽署知情同意書，兩組年齡、性別、病程及原發(fā)疾病等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 血液透析組(HD組)：采用Dialog710200T型血液透析機 (貝朗公司)和金寶300透析器 (百特公司)，透析液為碳酸氫鹽。保持置換液流速為80ml/min，血流量為250ml/min，透析液流量為500ml/min，每周血液透析3次。血液透析聯(lián)合血流灌注組(HD+HP組)：在2次/周常規(guī)血液透析基礎上聯(lián)合血流灌注1次，采用HA130型樹脂血液灌流器(珠海健帆醫(yī)藥生物有限公司)，串聯(lián)在透析器前，全身肝素化，血流灌注治療2h后，再繼續(xù)行血液透析治療2h，血流速度控制200～250ml/min。兩組患者在血液凈化治療的同時，個體化給予促紅細胞生成素(國藥準字S19981025，8 000U/周)、補充降壓藥(氨氯地平片，國藥準字H20100017，10mg/d)、左卡尼丁(進口藥品注冊號H20130766，20mg/周)等對癥治療，兩組患者的藥物治療劑量、周期完全一樣。

1.3 觀察指標 每月檢測治療前血紅蛋白(Hb)、紅細胞、血清鐵、鈣(Ca)、磷水平(P)，血漿白蛋白(ALB)、β2-微球蛋白(β2-MG)；每3個月檢測甲狀旁腺素(iPTH)，根據(jù)檢查結果計算尿素清除分數(shù)(Kt/V)、尿素減少率(URR)。

2 結果

2.1 兩組治療前、后鈣磷代謝及甲狀旁腺激素方面差異性比較 入組患者在首次血液透析前體內存在鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進的情況，且兩組患者之間的差異較小。經過1年的規(guī)律治療后，兩組患者的鈣磷代謝紊亂依然存在，與治療前無明顯差異，而iPTH水平降低。但HD+HP組鈣磷代謝紊亂的改善幅度優(yōu)于HD組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前、后兩組患者在鈣磷代謝及甲狀旁腺激素方面差異性比較

注：與本組治療前比較，*P>0.05。

2.2 兩組患者在清除中分子毒素以及營養(yǎng)狀態(tài)方面存在的差異比較 在入組前，兩組患者體內β2-MG水平差異無統(tǒng)計學意義。經過1年的規(guī)律治療后，HD+HP組患者β2-MG濃度降低，而HD組則有輕度升高，提示在清除β2-MG方面HD+HP組治療方式顯著優(yōu)于HD組(P<0.05)。而對于代表營養(yǎng)狀態(tài)的ALB水平，在入組前，兩組差異無統(tǒng)計學意義，經過1年的規(guī)律治療后，HD+HP組患者ALB水平無明顯下降，而HD組患者出現(xiàn)了ALB下降的情況，提示在減少ALB丟失方面HD+HP組治療方式顯著優(yōu)于HD組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前、后兩組患者在β2-MG及白蛋白差異性比較

注：與本組治療前比較，*P>0.05。

2.3 兩組患者在糾正貧血方面存在的差異性比較 兩組患者入組前貧血情況并無明顯差異，Hb與紅細胞數(shù)均偏低，血清鐵離子濃度基本正常，處于輕度貧血狀態(tài)。經過1年的規(guī)律治療后，HD組患者Hb濃度降低，而HD+HP組患者與入組前持平；紅細胞數(shù)兩組患者入組前后無明顯改變，均有輕度升高，而HD+HP組紅細胞數(shù)升高較HD組更為明顯，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HD組患者血清鐵離子濃度出現(xiàn)輕度降低，HD+HP組則與入組前基本一致，經過1年的規(guī)律治療后，兩組間血清鐵離子濃度有顯著性的差異，提示HD+HP組在減輕貧血程度方面更優(yōu)于HD組。見表3。

2.4 兩組患者透析充分性差異比較 兩組患者在首次血液透析時透析充分性差異較小。經過1年的規(guī)律治療后，兩組患者的Kt/V均>1.3，基本達到透析充分的標準，但HD+HP組透析充分性的改善幅度優(yōu)于HD組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而URR在透析前均>70%，已達到透析充分的標準，經1年的規(guī)律治療后兩組患者并無明顯差異，與透析開始時基本一致。見表4。

表3 治療前、后兩組患者在貧血方面的差異性比較

注：與本組治療前比較，*P>0.05。

表4 治療前、后兩組患者透析充分性差異比較

注：與本組治療前比較，*P>0.05。

3 討論

CKD是一種嚴重威脅人類健康的慢性疾病，被定義為腎小球濾過率降低，尿白蛋白排泄增加，或兩者兼而有之，是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，全球的患病率為8%～16%。血液凈化治療是現(xiàn)階段臨床治療ESRD患者的主要方法，可以最大限度清除代謝產物，并且減少CKD的并發(fā)癥[1]。血液透析是主要利用彌散、對流的原理，通過透析器清除人體內的毒素、代謝產物；而血液灌流是利用樹脂或活性炭的吸附功能清除患者體內的內源性或外源性毒素[2]。不同的透析方式所采用的不同原理決定了其對物質的清除效率，也因此影響患者的臨床療效以及遠期并發(fā)癥。本研究主要通過對單純血液透析和血液透析聯(lián)合血液灌流作為對比，對患者臨床療效進行評價，比較兩者之間存在的差異。

Ca、P代謝紊亂、甲狀旁腺亢進為尿毒癥患者常見臨床癥狀。近年來，Shimoyama Y等研究發(fā)現(xiàn)，單純血液透析治療尿毒癥，對患者臨床常見癥狀的改善效果有限，而血液灌流和血液透析聯(lián)合治療可以一定程度上提高尿毒癥治療效果[3]。本研究顯示，接受血液灌流、血液透析聯(lián)合治療1年后，尿毒癥患者血Ca、P代謝紊亂有所改善，且改善效果優(yōu)于單純血液透析組。iPTH均出現(xiàn)輕度下降，提示聯(lián)合治療對患者甲狀旁腺亢進，鈣磷代謝紊亂的治療效果更好，與Shimoyama Y等研究結果一致。

貧血是影響血液透析患者生存率和住院率的獨立危險因素[4]。筆者分析了不同透析方式對維持性血液透析患者腎性貧血的影響。結果顯示，經過1年的規(guī)律治療后，單純血液透析的患者血紅蛋白濃度降低，血清鐵離子濃度出現(xiàn)輕度降低，而接受血液灌流、血液透析聯(lián)合治療的患者與入組前持平，這提示接受血液透析聯(lián)合血液灌流治療對改善患者腎性貧血的治療效果更好。

β2-MG堆積可導致透析相關性淀粉樣變，其表現(xiàn)為腕管綜合征、手指曲攣縮、破壞性椎關節(jié)病、骨囊腫和病理性骨折等[5]。近年來有研究指出透析前血β2-MG 的水平與患者全因死亡率密切相關，β2-MG每增加10mg/L，死亡危險增加11%[6]。本研究就血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析患者的β2-MG 的影響程度進行觀察研究，并與單純進行血液透析治療的患者進行比較。結果顯示，血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者其β2-MG 得到較為有效的清除，此結果與賀曉雯等研究結果一致[7]。說明血液灌流聯(lián)合血液透析對于改善維持性血液透析患者的毒素清除效果均較為突出，從而肯定了在血液透析時合用血液灌流的臨床價值。

維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的主要標志是低蛋白血癥。近年來研究指出ALB水平與終末期腎病患者的遠期死亡率呈負相關，當其水平低于3.8g/L時將明顯增加患者的死亡風險[8]。因此提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低其病死率和提高生活質量是血液凈化中心醫(yī)生亟待解決的問題。筆者的研究提示在減少白蛋白丟失方面血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者治療方式顯著優(yōu)于單純血液透析治療的患者，此結果與其他中心的研究結果一致[9]。其原因可能與血液灌流聯(lián)合血液透析可顯著降低血液中尿毒素分子的平均水平有關。毒素分子的大量清除可改善尿毒癥伴發(fā)的胃腸道反應，提高肝臟蛋白合成能力，同時患者厭食、惡心、嘔吐等癥狀減輕，食欲好轉，使營養(yǎng)狀況提高。

評價血液凈化治療效果最準確的就是透析充分性。廣義的透析充分性是指患者通過治療達到并維持較好的臨床狀態(tài)，而狹義的定義是指透析對小分子的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)(Kt/V)和尿素下降率(URR)。Kt/V>1.2，URR>65%為血液透析溶質清除較好，Kt/V值越高表示透析越充分，達到或超過1.4最為理想。在本次研究中，經過1年的規(guī)律治療后，我中心患者的Kt/V均>1.3，基本達到透析充分的標準，但血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者透析充分性的改善幅度顯著優(yōu)于單純血液透析治療的患者。而URR在透析前均>70%，也已達到透析充分的標準，經1年的規(guī)律治療后兩組患者并無明顯差異，與透析開始時基本一致。這提示血液灌流聯(lián)合血液透析治療可以提高血液透析患者的透析充分性。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療相比單純血液透析更具有優(yōu)勢，主要為：(1)具有更高的透析充分性，清除β2-MG等尿毒素分子更加徹底；(2)更好地改善機體的貧血狀態(tài)和營養(yǎng)狀況；(3)糾正鈣磷代謝紊亂，延緩繼發(fā)性甲狀旁腺亢進進展。