周玉蘭 羅少成 吳盛華

天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 300300

隨著中國(guó)老齡化和癡呆發(fā)病率增高的趨勢(shì),癡呆已經(jīng)成為我國(guó)老年人致殘的三大疾病之一,威脅著人們的生命和健康,降低了患者及家庭的生活質(zhì)量[1],給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。癡呆一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)[2],且無(wú)有效治療。尋找可干預(yù)措施以減少或延緩癡呆的發(fā)生成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。血管性癡呆發(fā)病率占癡呆構(gòu)成比例的30.6%[3],居癡呆第二位。VCIND是血管性癡呆的前期階段,VCIND發(fā)展為血管性癡呆自然病程平均約5年,給積極干預(yù)提供了一定時(shí)機(jī)。本研究通過(guò)尼麥角林藥物聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練綜合治療,評(píng)價(jià)對(duì)VCIND患者腦血流及認(rèn)知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2015年2月—2017年6月門(mén)診就診及住院的VCIND患者94例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2011中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)與認(rèn)知障礙學(xué)組提出的VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:有基于認(rèn)知功能測(cè)試的輕度認(rèn)知功能障礙,時(shí)間>3個(gè)月,有影像學(xué)證實(shí)的腦血管疾病,且二者存在責(zé)任相關(guān)性,有與肢體本身的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常無(wú)關(guān)的使用工具能力受損等。(2)本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明顯的視力和聽(tīng)力障礙者,嚴(yán)重失語(yǔ)者和肢體功能障礙者;(2)腦出血急性期；(3)合并心、肝、腎、甲狀腺及全身嚴(yán)重原發(fā)疾病者；(4)合并精神疾病患者。記錄患者一般資料:年齡、性別、學(xué)歷、腦卒中的危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、心臟病、卒中史等)，采用匹配學(xué)歷后隱匿數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組各47例,兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予控制腦血管病危險(xiǎn)因素及預(yù)防復(fù)發(fā)的常規(guī)治療,包括降壓、降糖、調(diào)脂及抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等藥物應(yīng)用,不使用其他擴(kuò)血管藥物及腦細(xì)胞代謝藥物。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組根據(jù)不同患者認(rèn)知功能障礙給予有針對(duì)性的個(gè)體化指導(dǎo)的認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括:以視覺(jué)跟蹤、刪除游戲?yàn)橹鞯淖⒁饬φ系K的訓(xùn)練,以卡片計(jì)數(shù)、圖片記憶游戲?yàn)橹鞯挠洃浟φ系K的訓(xùn)練,以日常買菜、外出就餐等場(chǎng)景設(shè)置為主的計(jì)算力的訓(xùn)練,以日常生活和工具使用為主的執(zhí)行能力及解決問(wèn)題的能力訓(xùn)練,以及針對(duì)失用癥的先分解后連續(xù)的動(dòng)作訓(xùn)練等等康復(fù)訓(xùn)練,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合尼麥角林片(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司生產(chǎn)),10mg口服,3次/d,療程均為6個(gè)月。

1.3 評(píng)估方法 比較治療前、后兩組患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表MoCA評(píng)分、日常生活能力量表ADL評(píng)分與經(jīng)顱多普勒(TCD)腦血流速度。認(rèn)知評(píng)估量表MoCA滿分30分,分值越高,認(rèn)知功能越好。本實(shí)驗(yàn)ADL量表包括8項(xiàng)基本生活活動(dòng)量表(BADL)和12項(xiàng)工具性生活活動(dòng)量表(IADL)，總分20～80分,分值越高能力越差。選擇TCD所測(cè)左側(cè)大腦中動(dòng)脈(LMCA)、右側(cè)大腦中動(dòng)脈(RMCA)、左側(cè)大腦前動(dòng)脈(LACA)、右側(cè)大腦前動(dòng)脈(RACA)的血流速度為血流評(píng)估指標(biāo)。不良反應(yīng)評(píng)估包括關(guān)注有無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，日常血壓檢測(cè)，每3個(gè)月檢測(cè)1次肝功、腎功等。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前、后的MoCA、ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組實(shí)驗(yàn)后的MOCA評(píng)分明顯高于實(shí)驗(yàn)前,并明顯高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組的ADL評(píng)分較實(shí)驗(yàn)前和同期對(duì)照組相比明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后MoCA、ADL評(píng)分比較分)

注：★ 與實(shí)驗(yàn)前比較，P<0.05； ▲與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 腦血流評(píng)價(jià) 對(duì)照組雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血流實(shí)驗(yàn)前、后無(wú)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組實(shí)驗(yàn)后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血流速度較實(shí)驗(yàn)前有明顯升高,且明顯高于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)前、后平均血流速度比較

注： ★與實(shí)驗(yàn)前比較，P<0.05；▲與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

VCIND是指腦血管病導(dǎo)致的輕度認(rèn)知障礙綜合征。其病因包括缺血性卒中、出血性卒中、腦白質(zhì)疏松、慢性腦缺血和腦血管病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂等)相關(guān)性腦損害,50%～70%的腦卒中患者存在認(rèn)知功能受損[5],其中缺血性腦血管病在病因中占比最高[6],涵蓋了大血管病、小血管病、低灌注性腦缺血等。大部分VCIND伴有可干預(yù)的腦血管病危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn)為記憶力、判斷力、抽象思維受損,伴個(gè)性改變等輕度認(rèn)知損害,但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于癡呆病程的不可逆性,VCIND的病理改變與血管性癡呆相似,但該階段患者的各種病理學(xué)改變尚為可逆,進(jìn)行積極干預(yù)可明顯降低患者癡呆的轉(zhuǎn)化率[7-8]。

認(rèn)知功能訓(xùn)練是根據(jù)不同患者認(rèn)知缺陷，通過(guò)各種感官刺激和訓(xùn)練讓患者做出反應(yīng)，提高患者的高級(jí)的思維、運(yùn)算、推理等能力，最終促進(jìn)認(rèn)知功能的改善[9]。本實(shí)驗(yàn)顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上的認(rèn)知功能訓(xùn)練保持了VCIND未進(jìn)一步惡化，起到了延緩病程進(jìn)展的作用。而在功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合尼麥角林治療使腦血流速度明顯提升,認(rèn)知功能明顯改善，則起到了積極的治療作用，在本階段逆轉(zhuǎn)了VCIND向癡呆的演變。尼麥角林是半合成麥角堿衍生物,考慮在改善VCIND中發(fā)揮了多重作用:(1)改善腦循環(huán),增加腦血流。機(jī)理為阻滯α腎上腺受體，擴(kuò)張血管;改善血液流變學(xué),增加紅細(xì)胞變形能力,抗血小板聚集等。本實(shí)驗(yàn)顯示腦血流速度的明顯改善是對(duì)以上理論的檢驗(yàn)和支持，與陳浪等研究結(jié)果一致[10]。(2)腦代謝增強(qiáng)作用。通過(guò)抑制腺昔酸環(huán)化酶的活性達(dá)到減少ATP分解的目的,使體內(nèi)ATP水平增加,因此增加腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖和氧的攝取利用率;通過(guò)提高大腦行為機(jī)動(dòng)腦區(qū)蛋白質(zhì)的生物合成[11],增加腦供氧,促進(jìn)腦細(xì)胞的新陳代謝。(3)具有膽堿能作用。腦內(nèi)乙酰膽堿能細(xì)胞損害脫失致使乙酰膽堿減少是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的重要原因之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,長(zhǎng)期口服尼麥角林能夠從根本上恢復(fù)大鼠海馬回、終腦皮層和大腦外皮層降低的乙酰膽酰膽堿濃度[12]，從而改善認(rèn)知功能。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)TCD腦血流的測(cè)量和MoCA、ADL量表的比較,提示尼麥角林聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練在改善VCIND腦血流、改善認(rèn)知障礙及生活能力中發(fā)揮了積極干預(yù)作用,無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。