劉繼純 唐軍 夏朝紅 韓金旺

患者男，44歲，于2018年9月20日因“胸悶、胸痛2 d”入院?；颊哂? d前與家人生氣后出現(xiàn)胸痛癥狀，呈持續(xù)性悶痛，放射至后背，無黑蒙、暈厥，無呼吸困難，自服阿司匹林腸溶片治療后癥狀未見明顯改善。次日患者胸痛癥狀再發(fā)，伴有嘔吐宿食，嘔吐后自訴好轉(zhuǎn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行心電圖示： 竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高，遂轉(zhuǎn)入我院，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。自發(fā)病以來無發(fā)熱，無嘔血、黑便，飲食、睡眠良好，體質(zhì)量無明顯改變，大、小便正常。體格檢查：血壓126/81 mmHg，肝-頸靜脈反流征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率70次/min，律齊。心音正常，未聞及雜音或額外心音。雙下肢無明顯水腫。既往否認(rèn)原發(fā)性高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)吸煙史，適量飲酒。入院肌酸激酶同工酶69 U/L， 肌鈣蛋白I 7.47 ng/mL； 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均未見異常； 胸片未見異常。心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。初步診斷為“急性下壁心肌梗死”。入院后患者胸痛癥狀較前明顯緩解，予以抗血小板、調(diào)脂、抗凝等治療。9月23日行心電圖檢查，示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回落，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈QS型。9月24日患者胸痛再次加重，心電圖示竇性心律，完全性左束支阻滯及QRS波電交替?？紤]患者心肌缺血加重，遂行冠脈造影，未見冠脈血管狹窄。行心臟超聲提示左室下壁運(yùn)動減弱，心尖部運(yùn)動減弱，收縮期呈球樣彭出，基底部心肌運(yùn)動增強(qiáng)(圖1A)。雙腎及腎上腺彩超未見異常。修正診斷為“Takotsubo心肌病”。9月28日復(fù)查心電圖示竇性心律，QRS波變窄，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波顯現(xiàn)。V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段回落?；颊邿o再訴明顯胸痛，9月30日出院，出院后予以“阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、雷米普利片、美托洛爾緩釋片”治療。10月6日隨訪，心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波深倒。仔細(xì)觀察患者入院至10月6日隨訪心電圖，aVR導(dǎo)聯(lián)T波均為正向。11月12日隨訪心電圖可見V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波顯現(xiàn)，T波恢復(fù)正向，aVR導(dǎo)聯(lián)T波低平(圖2)。復(fù)查心臟超聲提示室壁運(yùn)動正常，收縮期心尖球樣膨出消失(圖1B)，隨訪期間患者未再出現(xiàn)胸痛癥狀。

圖1 兩次心臟彩超圖對比

圖2 患者心電圖

討論Takotsubo心肌病多見于女性，通常有精神或軀體應(yīng)激因素，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前已提出機(jī)制包括交感神經(jīng)過度興奮和兒茶酚胺過量致心臟毒性作用、冠脈痙攣及微循環(huán)障礙等[1]。該病的臨床表現(xiàn)類似于急性冠脈綜合征，心電圖可表現(xiàn)為ST段抬高、ST段壓低、T波倒置及QT間期延長等。也有學(xué)者認(rèn)為該病是心肌梗死的變異類型[2]。

本例患者為中年男性，發(fā)病前有精神應(yīng)激因素，臨床表現(xiàn)為胸痛，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高，患者心肌酶及肌鈣蛋白升高，臨床表現(xiàn)和心電圖異常與心肌生物標(biāo)志物升高的程度不相稱，冠脈造影提示未見冠脈血管狹窄。心臟超聲提示左室下壁運(yùn)動減弱，心尖部運(yùn)動減弱，呈球樣膨出，基底部心肌運(yùn)動增強(qiáng)。故考慮為Takotsubo心肌病。本例心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立時，心超示心尖部運(yùn)動減弱，呈球樣膨出，其可能機(jī)制是aVR導(dǎo)聯(lián)面對左室心尖部，心尖球樣改變，所以T波直立[3]。11月12日復(fù)查心電圖，aVR導(dǎo)聯(lián)T波低平時，心超示心尖球樣膨出消失。本例心電圖先出現(xiàn)ST段改變，再出現(xiàn)短暫的完全性左束支阻滯及QRS波電交替，也有報道新發(fā)短暫左束支阻滯可作為Takotsubo心肌病最早的心電圖表現(xiàn)[4]。本病診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多采用梅奧診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。關(guān)于Takotsubo心肌病的治療，目前尚無臨床試驗(yàn)指導(dǎo)下的治療方案，以去除誘發(fā)因素為主； 當(dāng)伴有充血性心力衰竭、嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時，使用升壓藥或主動脈球囊反搏術(shù)； 還可考慮應(yīng)用阿司匹林、ACEI/ARB類藥物及β受體拮抗劑，但有效性有待驗(yàn)證。起初認(rèn)為該病預(yù)后較好，但較大樣本回顧性研究提示該病院內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與急性冠脈綜合征類似，全因年死亡率為5.6%[6]。關(guān)于該病的治療和預(yù)后，還需更多的臨床研究去驗(yàn)證。