劉蕊 袁曉靜 王茹

患者男，84歲，因“突發(fā)胸悶、胸痛6 h余”來(lái)我院門診就診。9年前在我院行雙腔起搏器植入術(shù)，兩年前行起搏器更換術(shù)。門診查體：血壓125/80 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心率60次/min， 律齊，未聞及雜音，雙下肢不腫。急查心電圖(圖1)，QRS波符合右心室心尖部起搏心電圖圖形，而Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背樣抬高≥0.5 mV 伴T波高聳，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV。此特征心電圖提示急性心肌梗死。心電圖診斷： ① 起搏心律，DDD模式起搏，起搏頻率60次/min，起搏部位為右心室心尖部； ② 急性下壁心肌梗死?；颊呒辈榧〖t蛋白定量為203.57 ng/mL，肌鈣蛋白定量為0.67 ng/mL，CK同工酶為18.25 ng/mL。臨床診斷： 急性心肌梗死。急診行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄；左前降支不規(guī)則病變，中段狹窄約60%；左回旋支不規(guī)則病變，中段狹窄約70%；右冠動(dòng)脈管壁不規(guī)則病變，近中段閉塞(圖2)。行PCI術(shù)，于右冠中遠(yuǎn)段病變處植入支架兩枚，復(fù)查造影示支架擴(kuò)張滿意，無(wú)血栓夾層征象，血流TIMI 3級(jí)，手術(shù)結(jié)束(圖3)。次日復(fù)查心電圖(圖4)，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高程度較前降低，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)明顯壓低，心肌缺血較前改善。心電圖診斷：① 起搏心律，DDD模式起搏，起搏頻率60次/min； ② 急性下壁心肌梗死； ③ 偶發(fā)房性早搏。此病例為起搏器植入患者出現(xiàn)急性下壁心肌梗死，臨床較為少見(jiàn)。

圖1 PCI術(shù)前心電圖

圖2 術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影

圖3 術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影

圖4 PCI術(shù)后心電圖

討論臨床工作中，安裝起搏器患者越來(lái)越多，但是起搏器術(shù)后出現(xiàn)急性心肌梗死的病例鮮有報(bào)道。心室起搏時(shí)，脈沖發(fā)生器通過(guò)心室起搏導(dǎo)線發(fā)放脈沖刺激，使心室除極，產(chǎn)生與竇性心律時(shí)不同的QRS波群。通常情況下心室除極異常會(huì)繼發(fā)復(fù)極異常，導(dǎo)致ST段T波與QRS波群形態(tài)出現(xiàn)顯著變化，使心肌梗死臨床診斷受到一定程度的影響，偶有Q波會(huì)受到巨大心室起搏脈沖的掩蓋[1]。因心室起搏導(dǎo)線頭端位置不同，會(huì)產(chǎn)生不同形態(tài)的QRS波群。右室心尖部(right ventricular apex，RVA)肌小梁豐富，手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，導(dǎo)線脫位率低，是臨床上最常用的心室起搏部位。RVA起搏時(shí)，心室激動(dòng)緩慢向左、向上擴(kuò)布，引起額面QRS電軸左偏。Ⅰ、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上： Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下； V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向與心室起搏導(dǎo)線頭端位置有關(guān)： 一般導(dǎo)線頭端越靠前，QRS波群主波越可能向下[2]。在心室起搏時(shí)，由于心室除極順序異常繼而導(dǎo)致復(fù)極異常，即出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS型，繼發(fā)性ST-T改變與QRS波群主波方向相反，表現(xiàn)為ST段抬高、T波直立。當(dāng)并發(fā)急性下壁心梗時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)仍呈QS型伴ST段弓背型抬高，因此，RVA起搏時(shí)，下壁急性心肌梗死診斷較困難，易出現(xiàn)漏診。本病例根據(jù)冠脈造影已明確診斷。RVA起搏患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，提示合并急性下壁心肌梗死：

(1) 具備典型的急性心肌梗死臨床癥狀且心肌壞死標(biāo)志物檢查結(jié)果呈陽(yáng)性。

(2) 若出現(xiàn)以下心電圖改變，尤其是ST-T呈動(dòng)態(tài)改變，診斷意義更大：① 以R波為主導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV或伴T波高聳；② 以S波為主導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.5 mV伴T波高聳，敏感性53%，特異性88%；③ 以S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV或伴T波倒置，敏感性29%，特異性82%[3]。

(3) 下壁導(dǎo)聯(lián)呈QR型或Qr型(正常右室起搏患者較少出現(xiàn))。

右心室起搏改變了心室除極和復(fù)極的順序，不但QRS波群發(fā)生改變，掩蓋急性心肌梗死的表現(xiàn)，而且ST段、T波也不可避免地受到影響。故在實(shí)際工作中，若遇到起搏器植入術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛胸悶等癥狀的情況，分析心電圖時(shí)不但要密切結(jié)合臨床情況、心肌酶譜、肌鈣蛋白等生化檢查結(jié)果等，還要注意對(duì)比發(fā)病前后的起搏心電圖，如果出現(xiàn)了QRS波群、ST-T 變化或出現(xiàn)各種心律失常，常提示可能并發(fā)心肌梗死。另外，必要時(shí)可通過(guò)程控降低起搏頻率，以顯示自主節(jié)律，觀察自主節(jié)律下QRS波群有無(wú)異常Q波、ST段有無(wú)特征性改變。如無(wú)程控儀，可以根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)使用藥物或適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增快自身心率，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，此法需合理應(yīng)用，以免加重病情。

臨床上心室起搏合并急性心肌梗死的病例極為少見(jiàn)，急診時(shí)做出正確的心電圖診斷確實(shí)有難度，容易出現(xiàn)漏診。所以，當(dāng)遇到起搏器術(shù)后懷疑并發(fā)急性心肌梗死時(shí)，診斷醫(yī)生一定要注意發(fā)病前后心電圖的對(duì)比分析，注意急性心肌梗死時(shí)的異常心電圖表現(xiàn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，尤其是需要對(duì)無(wú)癥狀時(shí)的起搏心電圖進(jìn)行分析，有時(shí)可根據(jù)臨床需要改變起搏方式或降低起搏頻率。關(guān)注以上幾點(diǎn)，我們才可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心室起搏合并急性心肌梗死的心電圖異常表現(xiàn)，以免漏診誤診和貽誤治療時(shí)機(jī)。