張 斌 馬 飛 馬 奇 姬社青 張 偉 孔 燁 陳小兵 花亞偉

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450008)

腹膜后腫瘤手術(shù)治療以傳統(tǒng)開放為主，近年來，隨著腔鏡技術(shù)的提高，陸續(xù)有腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性腹膜后腫瘤的報道[1]。由于腹膜后解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)難度較大，開展此類手術(shù)者為數(shù)尚少，特別是位于腹膜后大血管周圍的腫瘤，2016年7月～2017年7月我們應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)成功施行腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤切除術(shù)4例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：男，24歲。因腹部不適就診。CT示腹主動脈下腔靜脈前方見5 cm×6 cm腫物，包膜完整(圖1)。血常規(guī)，肝、腎功能正常。2016年7月全麻下行腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)。仰臥位，患側(cè)軀體左或右傾斜頭適當抬高，氣腹壓力12～14 mm Hg。經(jīng)臍下置腹腔鏡孔，據(jù)腫瘤所在位置，相應(yīng)調(diào)整左、右側(cè)腹壁穿刺點，做3個5 mm操作孔和1個12 mm主操作孔。腫瘤位于腹主動脈，下腔靜脈前，腸系膜上動靜脈右后，十二指腸下方。探查腹腔見腫瘤(圖2)，輕柔推離腸管，顯露腫瘤所在部位，游離結(jié)腸肝曲將結(jié)腸牽向左下方(圖3)，沿腫瘤包膜外從四周向基底部分離，分離腸系膜上血管與腫瘤(圖4)，分離十二指腸與腫瘤(圖5)，結(jié)扎腫瘤血管，分離下腔靜脈與腫瘤(圖6)，分離結(jié)扎腫瘤基底部血管(圖7)，切除后創(chuàng)面(圖8)。處理進出腫瘤的血管時，較細血管可電灼或超聲刀離斷，較大的血管用生物夾處理。切除的標本均置入標本袋內(nèi)，拉出體外(或適當擴大切口取出)。術(shù)后切口4 cm(圖9)。腹腔置硅膠管1根。切除標本(圖10)送病理檢查。手術(shù)時間120 min，術(shù)中出血40 ml，腹部切口長度4 cm。術(shù)后第1天下床活動，第2天肛門排氣。術(shù)后病理(圖11)：神經(jīng)鞘瘤(細胞豐富，部分囊變)。術(shù)后8 d出院。術(shù)后隨訪24個月，復查CT未見腫瘤復發(fā)。

病例2：女，48歲。體檢彩超發(fā)現(xiàn)腹膜后占位。CT示腹主動脈下腔靜脈間見軟組織腫物，大小約3 cm×4 cm，包膜完整。血常規(guī)，肝、腎功能正常。2016年11月全麻下行腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)。手術(shù)過程同病例1，手術(shù)時間150 min，術(shù)中出血量80 ml，腹部切口長度3 cm。術(shù)后第1天下床活動，第3天排氣。術(shù)后病理：神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后9 d出院。術(shù)后隨訪17個月，復查彩超未見腫瘤復發(fā)。

病例3：女，43歲，因高血壓體檢行彩超檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤入院(哈密市第二人民醫(yī)院)。CT示腹主動脈左前方見分葉狀腫物，部分囊性變，包膜完整，腫瘤最長徑8 cm(圖12)。血常規(guī)，肝、腎功能正常。2017年4月全麻下行腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)。先分離左半結(jié)腸，將左結(jié)腸牽向右側(cè)，暴露腹膜后腫瘤，分離腫瘤與左側(cè)輸尿管，將腫瘤從腹主動脈左后方及腹膜后分離，結(jié)扎腫瘤血管同病例1。手術(shù)時間110 min，術(shù)中出血130 ml，腹部切口長度6 cm。術(shù)后第1天下床活動，第4天排氣。術(shù)后病理：異位嗜鉻細胞瘤。術(shù)后8 d出院。術(shù)后隨訪14個月，彩超復查未見腫瘤復發(fā)。

病例4：女，58歲，因腹部腫塊行彩超檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤。CT示腹主動脈下腔靜脈前方見7 cm×6 cm腫物，包膜完整，下腔靜脈受壓變形(圖13)。血常規(guī)，肝功能腎功能正常。2017年7月全麻下行腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)。手術(shù)過程同病例1，手術(shù)時間90 min，術(shù)中出血30 ml，腹部切口長度4 cm。術(shù)后第1天下床活動，第3天排氣。大體標本見圖14，術(shù)后病理：低度惡性梭形細胞腫瘤(圖15)。術(shù)后7 d出院。術(shù)后隨訪12個月，復查CT未見腫瘤復發(fā)。

圖1 病例1 CT示腹主動脈下腔靜脈前方見5 cm×6 cm腫物 圖2 腫瘤位于后腹膜 圖3 游離結(jié)腸肝曲 圖4 腫瘤與腸系膜上血管 圖5 游離腫瘤與十二指腸 圖6 游離腫瘤底部與下腔靜脈 圖7 結(jié)扎基底部腫瘤血管 圖8 創(chuàng)面示十二指腸與下腔靜脈 圖9 術(shù)后切口4 cm 圖10 術(shù)后大體標本 圖11病例1鏡下見梭形細胞，核成梭形或卵圓形，細胞境界不清楚，排列成叢狀，編織狀，局灶細胞豐富，可見核分裂(HE染色 ×100) 圖12 病例3 CT示腹主動脈旁腫瘤6 cm×8 cm 圖13 病例4腹主動脈旁腫瘤6 cm×7 cm 圖14 病例4腹腔鏡下大體標本7 cm 圖15 病例4鏡下見梭形細胞排列成束狀、柵狀，局灶細胞密集，可見散在核分裂像，灶性區(qū)細胞漿呈透明狀(HE染色 ×400)

2 討論

腹膜后腫瘤患病率低，腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤占比更少，手術(shù)治療難度更大。治療以開腹手術(shù)為主，手術(shù)完整切除是主要治療方法[2]。隨著腔鏡技術(shù)及手術(shù)器械的改進及提高，腹腔鏡手術(shù)為部分腹膜后腫瘤提供新的治療途徑，但對于腹腔鏡腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤的治療報道甚少[3]。

2.1 術(shù)前精準評估

術(shù)前準確檢查對于評估腹腔鏡手術(shù)切除腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤的可行性及安全性非常重要。通過影像學檢查(特別是CT檢查[4]及利用CT三維成像技術(shù)[5])詳細評估腫瘤位置、大小及與相鄰臟器的關(guān)系，尤其是其與鄰近腹主動脈、下腔靜脈、十二指腸、輸尿管、腎臟的關(guān)系是否有間隙，是否存在包膜，是否須行臟器的聯(lián)合切除。本組4例彩超及CT或MRI等提示腫瘤邊界清楚，存在包膜，與周圍重要血管、器官無明顯侵犯，考慮良性病變可能性大，可以行腹腔鏡手術(shù)切除。

2.2 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤有明顯優(yōu)勢：①開放手術(shù)切口大，20 cm左右，術(shù)后疼痛重，粘連重。腹腔鏡手術(shù)視腫瘤大小切口控制在3～8 cm，對腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后腸功能恢復快，切口小，疼痛輕，粘連輕，利于患者快速康復。本組患者術(shù)后第1天下床，腸功能在4 d內(nèi)恢復。②腹腔鏡放大的視覺效果使視野更清楚，對血管的解剖更加精細，能減少不必要的血管誤損傷。本組患者無一例大血管損傷。③存在腹腔轉(zhuǎn)移無法切除的腫瘤可探查活檢，明確腫瘤性質(zhì)，避免不必要的開腹。缺點是腹腔鏡手術(shù)需要配合默契的團隊及豐富的腔鏡手術(shù)治療經(jīng)驗，需要在經(jīng)驗豐富的臨床中心開展。腫瘤越大，手術(shù)時間相對延長，提示腹腔鏡手術(shù)需要選擇合適的患者。

2.3 病例選擇

本組手術(shù)的成功初步證實腹腔鏡手術(shù)治療腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤可行。如果患者選擇恰當會降低手術(shù)難度，我們認為對于一些良性的，交界性質(zhì)，低度惡性的腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤符合以下條件可行腔鏡手術(shù)：包膜完整；大小適中(≤7 cm最好)；與周圍大血管及臟器無明顯粘連浸潤者。對于惡性腫瘤而言，由于其生物學行為、病理性質(zhì)不盡相同，若包膜完整，影像學及術(shù)中所見無明顯周圍侵犯，亦可考慮行腹腔鏡手術(shù)。Ahn等[6]認為腫瘤大小不影響腹腔鏡手術(shù)。我們認為若腫瘤過大，需要較大的切口取標本，微創(chuàng)的意義下降。手術(shù)的目的是患者的安全及疾病的治療，不能為了微創(chuàng)而行微創(chuàng)手術(shù)。

2.4 手術(shù)入路選擇

①選擇結(jié)腸旁溝入路，一是可避開小腸的干擾，二是可避開相應(yīng)結(jié)腸系膜的血管。采用患側(cè)抬高并傾斜30°體位，有利于術(shù)區(qū)腹膜后腫瘤的顯露。②直接入路，取腫瘤表面結(jié)腸系膜無血管區(qū)切開，向周圍分離，此法簡單直接，適合腫瘤體積不大的患者。也可以在腫瘤表面殘留少量系膜供牽引用，腔鏡手術(shù)能最大限度減少對腫瘤的擠壓。

2.5 術(shù)中要點

與開腹手術(shù)一樣，術(shù)前充分的腸道準備和足量備血是非常重要的；術(shù)前充分論證，隨時做好中轉(zhuǎn)開腹的準備；與十二指腸的分離一定要細致；腹膜后腫瘤血管豐富，切除術(shù)中出血較多，我們采用電鉤超聲刀解剖時，遵循小刀慢行原則，每刀嚴格止血，力爭無血手術(shù)，這樣才能界限清晰，防止誤損傷,尤其在下腔靜脈面分離時，更應(yīng)仔細判斷解剖位置，勿損傷血管，否則后果嚴重。一旦發(fā)生不能控制的大出血，立即紗布填壓為中轉(zhuǎn)開腹爭取時間。Xia等[7]認為位于大血管周圍的腫瘤采用機器人輔助微創(chuàng)手術(shù)更有優(yōu)勢，能減少手顫動引起的誤損傷，提高手術(shù)操作的精細程度。無瘤原則在腹腔鏡手術(shù)中同樣重要，術(shù)中應(yīng)盡量保證腫瘤的完整切除，不殘留腫瘤包膜和腫瘤組織，不分破腫瘤。

2.6 手術(shù)標本的取出

我們采用自制無菌標本袋，將其剪口后置入腹腔，將標本置入后牽出切口，盡量不破壞腫瘤完整性，避免切口種植。

2.7 隨訪

腹膜后腫瘤有較高的復發(fā)率，術(shù)后隨訪對于患者至關(guān)重要。復發(fā)性腹膜后腫瘤大多惡性程度較低，多為局部復發(fā)或種植轉(zhuǎn)移，較少有遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)依然為主要的治療措施，本組最長已隨訪24個月，尚未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，近期療效肯定。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，操作精確，對于腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤近期療效確切，術(shù)后恢復快，住院時間短，創(chuàng)傷小，為腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤的治療提供新的選擇途徑。但目前尚無大樣本隨機對照研究，遠期療效仍有待于長期觀察。