沈宇舟 錢 俊 周 超 黃 平 李文濤

(上海市胸科醫(yī)院胸外科，上海 200030)

近年來，隨著低劑量螺旋CT在胸部體檢中的應(yīng)用，越來越多的孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)被檢出。據(jù)第8版TNM分期[1～4]標(biāo)準(zhǔn)，直徑≤10 mm的病灶為T1a，10～20 mm為T1b，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性極低，局部切除是可行的方案[1～3]，目前主流的做法是行病灶所在肺段切除。對于位于兩個段裂之間的結(jié)節(jié)，單純行其中一個肺段切除，很難達(dá)到足夠的安全距離[5,6]，行聯(lián)合多段或肺葉切除可能會損失更多的肺組織。本研究回顧性分析2016年10月～2017年2月6例位于右上肺前、后亞段交界處的肺深部結(jié)節(jié)資料，采用單操作孔胸腔鏡右上肺前、后亞段聯(lián)合部分切除+淋巴結(jié)采樣，均順利完成手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例。年齡32～72歲，平均55.5歲。均無明顯癥狀，體檢行低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)。CT提示病灶均位于右上肺前、后段交界處，均為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity，pGGO)(圖1A)，病灶直徑9～12 mm，平均11 mm。均在我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3、6、12個月行CT隨訪，病變無變化。術(shù)前均未明確診斷。術(shù)前三大常規(guī)、血生化、傳染病全套、心電圖、肺功能、超聲心動圖等無明顯異常，無嚴(yán)重合并癥，無明顯手術(shù)禁忌證，均按照2016年版中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南[7]完成病例篩選，長期隨訪肺腫瘤持續(xù)存在。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管，全麻，術(shù)側(cè)肺塌陷，左側(cè)臥位。胸腔鏡顯示器位于患者背側(cè)，術(shù)者與一助手位于患者腹側(cè)。腋中線第6或第7肋間長約1 cm切口，置入trocar和30°胸腔鏡，直視下于腋前線(女性避開乳腺)第3肋間或第4肋間做主操作孔長1.5 cm，置入切口保護(hù)套。使用電刀、分離鉗、腔鏡切割閉合器、氬氣電刀等器械。術(shù)前仔細(xì)閱讀胸部CT，在良好的麻醉狀態(tài)下，右上肺完全塌陷，用手指或卵圓鉗通過觸覺聯(lián)合鐘表盤綜合定位法進(jìn)行術(shù)前定位[5,8]，用電刀在肺表面標(biāo)記靶區(qū)域。病灶位于右上肺前后段交界位置，由葉裂進(jìn)入，分離出靶區(qū)域指向葉間裂方向的靜脈、動脈(圖1B)，以病灶為中心，切斷相應(yīng)血管。在血管后方鈍性分離出靶區(qū)域的氣管，以病灶為中心，切斷相應(yīng)亞段氣管(圖1C)，錐形切除靶向病灶，按照我們報(bào)道的方法取出標(biāo)本[9]，切開標(biāo)本找出病灶，用縫線標(biāo)記(圖1D)，常規(guī)行術(shù)中冰凍病理，同時行亞段氣管周圍第12組淋巴結(jié)采樣行冰凍病理，達(dá)到安全切除距離[5,6](膨脹狀態(tài)下肺切緣≥2 cm)，完整切除腫瘤。

圖1 右上肺前后亞段聯(lián)合切除術(shù)：A.術(shù)前CT平掃顯示結(jié)節(jié)位于前、后亞段交界處(箭頭所指)；B.葉裂處理靶區(qū)域血管；C.血管深面處理靶區(qū)域氣管；D.錐形切除肺組織，切開順利找出病灶

2 結(jié)果

6例均成功實(shí)施單操作孔胸腔鏡手術(shù)，全胸腔鏡下完成前、后亞段聯(lián)合部分切除+淋巴結(jié)采樣，術(shù)中冰凍病理病灶切緣和第12組淋巴結(jié)均陰性，手術(shù)時間30～52 min，平均41.5 min，術(shù)中出血50～100 ml，平均75.0 ml，術(shù)后拔管時間2～4 d，平均3.0 d，拔管當(dāng)天出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。術(shù)后病理診斷原位腺癌(adenocarcioma insitu,AIS)4例，微浸潤性腺癌(micro invasive adenocarcioma,MIA)2例，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TNM分期[1～4]，ⅠA1期2例，ⅠA2期4例。術(shù)后隨訪6～10個月，平均7.8月，行低劑量螺旋CT均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。術(shù)前FEV1(2.02±0.40)L，術(shù)后3個月降至(1.87±0.37)L(與術(shù)前的配對t檢驗(yàn)，t=6.167,P=0.002)，術(shù)后6個月回升至(2.03±0.41)L(與術(shù)前的配對t檢驗(yàn)，t=0.307,P=0.771)。

3 討論

磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGO)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實(shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。根據(jù)高分辨率CT上是否同時存在GGO和實(shí)性組織成分，可將GGO分成純GGO(pGGO)和混合GGO(mixed GGO，mGGO)。GGO通常是早期肺癌，特別是肺腺癌的早期表現(xiàn)[6,9～12]。

本組6例低劑量螺旋CT均提示pGGO，均在我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3、6、12個月行CT隨訪，病變無變化，故建議手術(shù)治療。6例右上肺前、后亞段交界位置深部的pGGO，予Hookwire定位針或其他有創(chuàng)定位行肺楔形切除很難完整切除病灶，或存在術(shù)中損傷肺動脈導(dǎo)致大出血的風(fēng)險；行單純右上肺前段或后段切除術(shù)很難確保有足夠的安全切除距離[5,6](膨脹狀態(tài)下肺切緣≥2 cm)；行右上肺葉切除將損失更多的肺功能，不能準(zhǔn)確切除病灶，保留正常肺組織。pGGO一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1～3,13]，僅需行葉間或段間淋巴結(jié)采樣，如采樣淋巴結(jié)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移可擴(kuò)大切除范圍，直至切緣足夠?yàn)橹埂?例pGGO均位于右上肺前、后亞段交界位置深部，我們采用鐘表盤綜合定位法[5,8]進(jìn)行定位，以病灶為中心，行“非典型肺段切除”，從葉間裂游離靶區(qū)域的動、靜脈和氣管，能夠游離出更大的安全距離，同時行亞段氣管周圍第12組淋巴結(jié)采樣，均為陰性，右上肺前、后亞段聯(lián)合切除，均順利完成手術(shù)。

本組術(shù)后3、6個月復(fù)查肺功能，F(xiàn)EV1術(shù)后3個月明顯降低，術(shù)后6個月恢復(fù)至術(shù)前水平。分析原因可能是：一方面這種以病灶為中心的聯(lián)合亞段切除的肺組織較少，創(chuàng)傷小。另一方面是術(shù)后早期及術(shù)后長期的肺功能鍛煉，包括督促患者術(shù)后第1天及住院期間家屬陪同下床活動，行走時將術(shù)側(cè)上肢反復(fù)上下擺動，每次行走約200米，每天4～6次，預(yù)防早期肺栓塞，促進(jìn)胸腔積液引流及早期肺功能恢復(fù)；出院后鼓勵患者先行慢步，根據(jù)自身情況適當(dāng)加大運(yùn)動量，使用呼吸訓(xùn)練器或行深呼吸運(yùn)動(每日300次)鍛煉肺功能；對于切口已完全愈合者，甚至可鼓勵患者行游泳等有氧運(yùn)動，鍛煉肺功能。按此方法行肺功能鍛煉，2例術(shù)后6個月FEV1較術(shù)前增高。此外，術(shù)后患者自身情況、肺功能鍛煉的依從性也不同，這決定了術(shù)后肺功能的恢復(fù)情況，提示按照此法經(jīng)過一段時間的鍛煉能夠促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

隨著胸外科指南的不斷完善，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，早期肺癌的手術(shù)方式由過去的肺葉切除+淋巴結(jié)清掃逐步向肺段切除+淋巴結(jié)采樣過渡。肺腫瘤不會按照肺段的位置生長，此時單純切除某一肺段很難達(dá)到足夠的安全切除距離。非典型肺段切除術(shù)以病灶為中心，切除病灶周圍的血管及氣管，游離出更多的切除空間，可保證足夠的安全切除距離。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡前、后亞段聯(lián)合部分切除術(shù)治療右上肺前、后亞段交界位置的肺深部結(jié)節(jié)手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后拔管及住院時間短，以病灶為中心的肺亞段切除是一種安全、可行、實(shí)用的手術(shù)方法，很好地保護(hù)了術(shù)后肺功能，但本研究例數(shù)少，隨訪短，尚需擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時間進(jìn)一步驗(yàn)證。