汪 濤 李志民

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科，廈門 361022)

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中具有較高的患病率，隨著超聲影像技術(shù)的普及使用，近10年來甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率大幅度上升，尤其是高分辨超聲在隨機人群中的檢出率達68%[1]，女性患病率高于男性，其中良性腫物占85%～95%[2，3]。射頻消融術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方法，在肝、肺、腎等疾病中得以廣泛應(yīng)用，近年來，甲狀腺腫瘤非開放性手術(shù)切除的微創(chuàng)治療已成為研究的熱點，越來越多的臨床醫(yī)師將射頻消融應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療[4～6]，消融的結(jié)節(jié)大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，而甲狀腺大結(jié)節(jié)，尤其是3 cm以上的結(jié)節(jié)，在消融過程中面臨更多的風(fēng)險及并發(fā)癥，如何降低甲狀腺大結(jié)節(jié)射頻消融的風(fēng)險是亟待解決的問題。我院2013年2月～2017年12月對62例甲狀腺大結(jié)節(jié)(≥3 cm)采用射頻消融治療，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男10例，女52例。平均年齡38歲(29～78歲)。29例有異物感、頸部不適或疼痛，6例有壓迫感，27例為無臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。術(shù)前超聲檢查實性25例，囊實性29例，囊性8例；結(jié)節(jié)單發(fā)43例，多發(fā)19例；所有結(jié)節(jié)未發(fā)現(xiàn)砂礫樣鈣化，無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；結(jié)節(jié)最大徑3.1～5.9 cm，(3.98±0.93)cm。所有患者凝血酶原時間、血小板計數(shù)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸 (FT4)、促甲狀腺激(TSH)均正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≥3 cm；②細針穿刺細胞學(xué)活檢和超聲檢查顯示為良性病變；③頸部外形改變；④有異物感、頸部不適或疼痛、壓迫感等主觀癥狀；⑤不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)；⑥擔(dān)心腫物惡變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查提示惡性病變；②有嚴重的心、腦、肺等重要器官疾病；③出凝血功能障礙；④胸骨后甲狀腺腫物。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 GE Logic7彩色超聲診斷儀，7.5～12 MHz高頻探頭。韓國STARmed射頻消融腫瘤治療系統(tǒng)(型號：VRS01，國械注進20143255486)，STARmed18-07S-10F型單針單極式射頻消融針，18G×7 cm，射頻工作段長度1 cm。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)頸部超聲檢查明確結(jié)節(jié)部位、數(shù)量、大小、有無囊性變、鈣化、有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。仰臥位，頭后仰，肩部墊枕，充分暴露頸部。常規(guī)消毒，2%利多卡因和0.9%生理鹽水1∶2混合液對穿刺部位皮膚、皮下和甲狀腺周圍進行局部麻醉。從頸中線向外側(cè)，或從頸外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，將射頻電極插至目標(biāo)腫物，初始功率30 W，以5 W的速率增加功率，至腫物周圍出現(xiàn)短時的高回聲區(qū)域，以移動消融方式從腫物最深部向表面連續(xù)移動電極，當(dāng)超聲下見高回聲區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)邊緣，且無血流信號為完全消融[7]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防感染、止血藥物1 d。

采用3種方法規(guī)避風(fēng)險。①液體隔離帶法(圖1，2)：對鄰近甲狀腺前包膜、食管、喉返神經(jīng)、頸總動脈的結(jié)節(jié)采用此法。甲狀腺與周圍組織間存在一些潛在間隙，在超聲引導(dǎo)下將液體注射至目標(biāo)間隙內(nèi)使其迅速擴大為液體區(qū)帶，使原本緊貼在一起的病灶和周圍結(jié)構(gòu)被人工分離。常用液體為生理鹽水，或2%利多卡因與生理鹽水1∶2混合液，注射量10～40 ml。消融前根據(jù)腫物部位分別將液體注入以下間隙：甲狀腺前間隙；甲狀腺前包膜與頸前肌群之間；甲狀腺后間隙即甲狀腺后包膜與甲狀旁腺、食管、喉返神經(jīng)之間；甲狀腺外側(cè)間隙：甲狀腺外側(cè)包膜與頸總動脈之間。若消融過程中液體流失，隔離帶變窄，及時補充液體保持隔離帶寬度在0.5 cm以上。②杠桿撬離法(圖3，4)：最大徑3.5 cm以下，鄰近氣管的結(jié)節(jié)難以在甲狀腺內(nèi)側(cè)間隙行液體隔離，以及靠近大血管、喉返神經(jīng)的結(jié)節(jié)采用此法。消融時先將射頻針插入目標(biāo)腫物內(nèi)，啟動射頻儀，待射頻針周圍出現(xiàn)高回聲氣化區(qū)域，針尖周圍組織脫水、凝固，上抬或下壓針尖，使腫物與重要結(jié)構(gòu)間距增大0.2～0.4 cm，當(dāng)高回聲氣化區(qū)域完全覆蓋結(jié)節(jié)時停止消融。③二次消融法(圖5，6)：對液體隔離帶法和杠桿撬離法難以完全消融的結(jié)節(jié)采用二次消融法，在消融過程中，先消融安全區(qū)域，對鄰近氣管、喉返神經(jīng)、大血管等重要結(jié)構(gòu)的部位暫不消融。消融結(jié)束后1、3個月定期復(fù)查，觀察結(jié)節(jié)大小，待結(jié)節(jié)縮小和周圍結(jié)構(gòu)間的安全距離加大，再進行二次消融。

1.3 隨訪

觀察消融術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生情況，二次消融法1、3個月結(jié)節(jié)大小變化，測量結(jié)節(jié)相互垂直的3個最大徑線(長徑a、寬徑b、厚徑c)，結(jié)節(jié)體積=0.525×abc，體積減少率=[(消融前體積-隨訪時體積)/消融前體積]×100%。

2 結(jié)果

采用液體隔離帶法22例，結(jié)節(jié)大小3.1～3.8 cm，(3.34±0.27)cm，消融時間21～35 min(平均25.2 min)。杠桿撬離法17例，結(jié)節(jié)大小3.0～3.4 cm，(3.22±0.21)cm，消融時間18～30 min(平均23.4 min)。二次消融法23例，結(jié)節(jié)大小3.3～5.9 cm，(3.78±0.46)cm，單次消融時間15～26 min(平均20.8 min)，消融前體積(11.25±1.27)ml，首次消融后1、3個月體積分別為(9.37±1.45)、(5.39±1.25)ml，體積減少率分別為(19.7±10.5)%、(45.6±13.1)%；9例在首次消融后1個月行二次消融，14例在首次消融后3個月行二次消融，均完全消融。

圖1 液體隔離前甲狀腺結(jié)節(jié)與頸總動脈緊鄰 圖2 液體隔離后甲狀腺結(jié)節(jié)與頸總動脈間距加大 圖3 杠桿撬離前甲狀腺結(jié)節(jié)與頸總動脈間距小 圖4 杠桿撬離后甲狀腺結(jié)節(jié)與頸總動脈間距加大 圖5 二次消融前甲狀腺結(jié)節(jié)3.1 cm×1.6 cm大小 圖6 二次消融后6個月甲狀腺結(jié)節(jié)明顯縮小，1.0 cm×1.2 cm

62例均未發(fā)生食管穿孔、氣管損傷、皮膚燒傷、大血管損傷等嚴重并發(fā)癥。液體隔離帶法1例術(shù)中嘔吐，1例射頻后耳根放射性疼痛，發(fā)生率9%(2/22)；杠桿撬離法1例出現(xiàn)聲音嘶啞，1例術(shù)中出現(xiàn)高血壓，發(fā)生率12%(2/17)；二次消融法1例穿刺部位血腫，1例射頻中頸部疼痛，發(fā)生率9%(2/23)。不良反應(yīng)的處理：1例穿刺部位血腫于治療結(jié)束后局部壓迫、冰敷及應(yīng)用止血藥物，1周后吸收；1例射頻消融過程中疼痛不適，加用2%利多卡因后緩解；1例聲音嘶啞，未進行任何治療2周后恢復(fù)；1例術(shù)中嘔吐暫停操作，用止吐藥物后緩解；1例術(shù)中高血壓，予鎮(zhèn)靜、降壓處理后血壓穩(wěn)定，完成操作；1例射頻消融后出現(xiàn)耳根放射痛，止痛對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺實質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀占位疾病的總稱，以良性居多，主要包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺腫、甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫等，良性結(jié)節(jié)具有3%～5%的惡變風(fēng)險，尤其是濾泡性腺瘤及Hurthle細胞腺瘤，甲狀腺惡性病變2%由良性結(jié)節(jié)進展而來[8]。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，手術(shù)被認為是最有效，開展最廣范的治療方式，尤其是甲狀腺大結(jié)節(jié)，常采用腺體次全切及全切手術(shù)，術(shù)后甲狀腺功能減退的發(fā)生可達到93%～100%[9]。手術(shù)可以最大程度的無瘤化，但存在正常腺體被切除、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、頸部瘢痕殘留等缺點。腔鏡手術(shù)將瘢痕隱藏于腋窩、乳暈、口腔等處[10]，達到良好的美容效果，但也存在頸胸部皮下創(chuàng)面大、術(shù)后組織腫脹明顯、疼痛等問題，有學(xué)者認為腔鏡手術(shù)是一種美容手術(shù)而非微創(chuàng)手術(shù)[11]。

射頻消融治療具有局麻、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，可重復(fù)性強等優(yōu)點，近10余年來，國內(nèi)外的學(xué)者們陸續(xù)將這一技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的治療。甲狀腺體積小，位于頸部的狹小空間，毗鄰氣管、食管、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是3 cm以上的大結(jié)節(jié)在射頻消融治療中將面臨更大的風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率，從而限制射頻消融技術(shù)在甲狀腺大結(jié)節(jié)中的應(yīng)用。針對甲狀腺大結(jié)節(jié)，我們在操作過程中采用3種方式來規(guī)避風(fēng)險。①水隔離帶法：Roman等[12]首次在動物實驗中嘗試了膈下腹腔注水可減少射頻過程中對膈肌的損傷，此后人工腹水、人工胸水在肝腫瘤射頻中得以廣泛應(yīng)用。在甲狀腺結(jié)節(jié)射頻治療中，水隔離帶法和人工胸腹水具有異曲同工之妙，甲狀腺和周邊器官重要結(jié)構(gòu)間存在潛在間隙，甲狀腺前間隙注水，可有效分離甲狀腺前包膜與頸前肌群，甲狀腺后間隙注水可避免食管、喉返神經(jīng)損傷。從頸外側(cè)穿刺進針，頸總動脈、頸內(nèi)靜脈常位于穿刺路徑，建立水隔離帶可推開大血管獲得更安全的操做空間，避免射頻過程中熱傳導(dǎo)對其損傷[13]。對鄰近氣管的結(jié)節(jié)，因甲狀腺內(nèi)側(cè)間隙空間狹窄，注水困難，水隔離帶不易實施，可考慮行二次消融法。②杠桿撬離法：在消融時將射頻針插入目標(biāo)腫物內(nèi)，短暫消融，針尖出現(xiàn)高回聲汽化區(qū)時上抬或下壓針尖，需掌握撬離時機，撬離過早，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)組織尚未凝固，過晚則易出現(xiàn)副損傷[14，15]。其次，要注意結(jié)節(jié)的性質(zhì)，本組采用桿桿撬離法的結(jié)節(jié)均為實性、囊實性腫物，囊性腫物因其液體成分，射頻針難以與腫塊固定、撬離，因此，對囊性腫物射頻前先抽吸部分囊液，使其迅速縮小，再實施消融。采用杠桿撬離法的腫物最大徑為3.4 cm，因較大的腫物和周邊器官、重要結(jié)構(gòu)粘連更為緊密，可撬動的空間小，因此，風(fēng)險大、失敗率高，對此類腫塊建議采用二次消融法。③二次消融法：23例最大徑(3.78±0.46) cm，其中最大結(jié)節(jié)直徑5.9 cm，采用水隔離帶法及杠桿撬離法均具有較高風(fēng)險且無法一次完全消融。因此，在腫塊首次消融后體積隨時間推移不斷縮小，與重要結(jié)構(gòu)間的安全距離加大，再進行二次消融均順利完成，不良反應(yīng)發(fā)生率并未增加，提示二次消融法對甲狀腺大結(jié)節(jié)具有較高的安全性。

本組射頻治療均未出現(xiàn)氣管、食管、大血管損傷等嚴重并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為9.7%(6/62)。穿刺部位血腫多為損傷穿刺路徑皮下及頸前肌群血管，可先對穿刺路徑的血管消融使其凝固，再對目標(biāo)腫物消融。按壓針道、術(shù)后冰敷也是減少出血的有效措施。對射頻中、射頻后疼痛難忍的患者，術(shù)中加用利多卡因、術(shù)后應(yīng)用止痛藥物。嘔吐考慮與操作過程中長時間頭后仰不適有關(guān)，可暫停操作，對癥處理。本組1例出現(xiàn)高血壓，達188/102 mm Hg，該患者有原發(fā)性高血壓病史，術(shù)前血壓控制良好，建議對老年、有原發(fā)性高血壓病史、血壓波動較大的患者，輔以靜脈麻醉，手術(shù)過程更安全。杠桿撬離法1例出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞，結(jié)節(jié)最大徑3.5 cm，位于甲狀腺下極，考慮在射頻過程中熱傳導(dǎo)致喉返神經(jīng)神經(jīng)損傷所致，建議對于此類高風(fēng)險結(jié)節(jié)，可采用二次消融法，或聯(lián)合水隔離帶技術(shù)更安全。

綜上所述，甲狀腺大結(jié)節(jié)射頻消融可通過采用適宜的方法提高其安全性，水隔離帶法、杠桿撬離法、二次消融法可避免嚴重并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)腫塊的性質(zhì)、大小、部位應(yīng)采取個體化治療方案，將3種方法單獨或聯(lián)合使用，對高風(fēng)險結(jié)節(jié)及3.8 cm以上的甲狀腺大結(jié)節(jié)采用二次消融法或多次消融法更安全。