朱 勇 施舜繽 張 林 王海龍 錢濤濤

(蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院胸外科，蘇州 215200)

隨著胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的日益成熟，以及微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，胸腔鏡全胸腺切除術(shù)已成為治療胸腺疾病的主要手術(shù)方式之一[1]。與傳統(tǒng)正中切口開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，越來越受到推崇。對于胸腔鏡全胸腺切除術(shù)的入路選擇，國內(nèi)外學(xué)者對選擇右胸還是左胸徑路存有爭議[2]。2011年1月～2017年12月我院胸外科對33例胸腺病變行胸腔鏡全胸腺切除術(shù)，病變主體位于右胸選擇經(jīng)右胸入路(右胸組，n=18)，位于左胸選擇經(jīng)左胸入路(左胸組,n=15)，比較2種徑路胸腔鏡胸腺切除術(shù)可行性、安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究33例，男18例，女15例。12例有臨床癥狀，包括干咳5例，胸悶3例，胸痛4例，其余21例體檢胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔病灶,無合并重癥肌無力患者。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，術(shù)前均考慮胸腺病變。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、生化指標(biāo)檢查及心肺功能評估，排除手術(shù)禁忌。2組患者術(shù)前合并癥均控制良好。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胸部CT檢查提示前縱隔占位，考慮胸腺病變；②病灶<5 cm；③腫瘤與左無名靜脈界限清楚，腫瘤無明顯外侵。

表1 2組一般資料比較

*右胸組1例合并糖尿病，2例合并原發(fā)性高血壓；左胸組2例合并原發(fā)性高血壓，1例合并冠心病，1例合并肺部感染
**Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

全身麻醉雙腔氣管插管。右胸組取右腋前線第5肋間做1 cm觀察孔,置入胸腔鏡，于右鎖骨中線第5肋間及右腋前線第3肋間各做一約1 cm大小操作孔，置入胸腔鏡器械。左胸組觀察孔取左腋中線第5或6肋間，操作孔取第5或6肋間左腋前線及第3肋間左胸大肌外側(cè)緣。腫瘤較大不易取出時(shí)，可適當(dāng)延長第3肋間操作孔。

右胸組先從右側(cè)膈神經(jīng)前方切開前縱隔胸膜，游離胸骨后間隙，沿胸腺右下葉向上游離右上葉，游離暴露出左無名靜脈，解剖出左無名靜脈下緣胸腺靜脈, 近心端使用Hem-o-lok夾閉后用超聲刀切斷。鉗夾并向上牽拉胸腺左下極，沿左側(cè)縱隔胸膜表面剝離其間的疏松粘連。持續(xù)向下牽引和鈍性分離法拉出胸腺上極，完整切除胸腺后用標(biāo)本袋取出。檢查如無活性出血于觀察孔置入F28胸腔引流管1根。

左胸組先從膈神經(jīng)前方切開縱隔胸膜，向前方分離胸腺組織，上緣分離至左側(cè)胸廓內(nèi)靜脈。沿左側(cè)胸廓內(nèi)靜脈左側(cè)緣往下分離縱隔胸膜，并沿胸廓內(nèi)靜脈顯露左無名靜脈，在左無名靜脈的下緣找到胸腺靜脈，處理同右胸組。輕輕往下牽拉胸腺兩上極，超聲刀離斷周圍條索狀組織。再沿右側(cè)胸膜切除下胸腺右側(cè)緣，完整切除胸腺后使用標(biāo)本袋取出。觀察孔置入F28胸腔引流管1根。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(以麻醉記錄單為準(zhǔn))、術(shù)中出血量(以麻醉記錄單為準(zhǔn))、術(shù)后胸管留置時(shí)間(拔管標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后胸管無漏氣、胸管引流液為淡黃色且24 h引流量≤100 ml拔除胸管)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合好，無需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥)以及并發(fā)癥發(fā)生率。胸腺腫瘤根據(jù)WHO(2004版)組織分型和改良Masaoka臨床分期進(jìn)行分型和分期[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

33例手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)和圍術(shù)期死亡。右胸組術(shù)后1例尿路感染，1例乳糜胸；左胸組術(shù)后1例乳糜胸。1例尿路感染經(jīng)抗感染治療后痊愈；2例乳糜胸，1例經(jīng)忌脂飲食后痊愈，1例除忌脂飲食外，胸膜腔內(nèi)注射高聚生胸膜腔固定后痊愈。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異，見表2。術(shù)后病理：胸腺瘤13例[根據(jù)WHO(2004版)組織分型：A型2例，B1型3例，B2型2例，B1、B2混合型2例，AB型3例，C型1例；改良Masaoka臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期3例]，胸腺囊腫15例，胸腺脂肪瘤1例，胸腺增生3例(胸腺增生伴囊性變1例)，囊性成熟性畸胎瘤1例。33例術(shù)后隨訪0.2～6年，平均3.1年，無死亡和復(fù)發(fā)。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

3 討論

經(jīng)正中切口全胸腺切除術(shù)仍是目前公認(rèn)的治療胸腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4]，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野顯露清楚、操作方便，清除胸腺組織、前縱隔及心包脂肪徹底，但因胸骨劈開，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[5]，手術(shù)瘢痕嚴(yán)重影響美觀，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡全胸腺切除術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀，而且治療早期胸腺腫瘤的效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似[6，7]。本組術(shù)后病理示胸腺瘤13例，無合并重癥肌無力患者，術(shù)后Masaoka分期均為Ⅰ、Ⅱ期。對于已經(jīng)隨訪12個(gè)月以上的10例胸腺瘤，均未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此，對于早期胸腺瘤患者，胸腔鏡胸腺切除是安全可行的手術(shù)方式。

胸腺囊腫發(fā)病率低，特別是囊腫合并感染或出血時(shí)，術(shù)前CT與胸腺瘤難以區(qū)別，易誤診為胸腺瘤。胸腺囊腫一般只需行單純囊腫切除[8]，但王迅等[9]認(rèn)為若術(shù)前不能除外胸腺瘤或者潛在惡性腫瘤、囊腫包繞在在胸腺內(nèi)導(dǎo)致術(shù)中探查不理想及考慮術(shù)后復(fù)發(fā)可能時(shí)需行胸腺切除術(shù)。右胸組9例、左胸組6例系術(shù)前誤診為胸腺瘤而行胸腺切除，術(shù)后病理證實(shí)為胸腺囊腫。

胸腔鏡全胸腺切除術(shù)包括經(jīng)雙側(cè)胸腔鏡胸腺切除和經(jīng)左胸或右胸單側(cè)胸腺切除。對于單側(cè)胸腔鏡胸腺切除，經(jīng)右胸還是左胸入路存在一些爭議。一些學(xué)者[10，11]認(rèn)為經(jīng)左胸徑路的術(shù)野中可避免上腔靜脈，手術(shù)更加安全。另一些學(xué)者[2，12]認(rèn)為上腔靜脈可以作為左無名靜脈的標(biāo)記，利于左無名靜脈解剖暴露，同時(shí)右胸入路更利于右手操作。本研究2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，說明無論經(jīng)左胸還是右胸行胸腔鏡胸腺切除都是安全可行的。

我們體會到經(jīng)右胸入路避免主動脈弓的遮擋，左右無名靜脈容易暴露清楚。本研究中，早期大部分胸腔鏡胸腺手術(shù)均經(jīng)右胸進(jìn)行。當(dāng)病灶位于左側(cè)并接近左側(cè)肺門時(shí)，經(jīng)右胸手術(shù)顯露較差，手術(shù)困難增加。經(jīng)左胸手術(shù)，左無名靜脈容易暴露，沿?zé)o名靜脈推進(jìn)解剖胸腺中央靜脈非常方便，不易誤傷胸腺靜脈，且對于位于左側(cè)的病灶，特別是病灶與左肺門、左側(cè)膈神經(jīng)以及左側(cè)心包關(guān)系密切，經(jīng)左側(cè)入路手術(shù)明顯方便。因此，在后期當(dāng)前縱隔病灶大部分位于左側(cè)，特別靠近左肺門時(shí)，我們選擇經(jīng)左胸手術(shù)。當(dāng)然，左側(cè)入路時(shí)心臟及主動脈弓遮擋也增加操作難度。為避免心臟等干擾，我們在左胸手術(shù)時(shí)適當(dāng)抬高左側(cè)體位或者右側(cè)適當(dāng)后傾；切口選擇與右側(cè)相比，觀察孔后移至腋中線，主副操作孔也適當(dāng)后移。對于是否左側(cè)病灶經(jīng)左側(cè)入路優(yōu)于右側(cè)入路，或者右側(cè)病灶經(jīng)右側(cè)入路是否優(yōu)于左側(cè)入路，由于本研究例數(shù)偏少，有待再做進(jìn)一步分析研究。

2組各有1例術(shù)后并發(fā)乳糜胸，考慮在切除胸腺組織時(shí)損傷縱隔內(nèi)微小淋巴管所致。我們體會對于這類較小的淋巴管損傷，乳糜液量一般不多，可通過忌脂飲食，通暢引流后可自然停止，通過胸膜腔注射高聚生等粘連劑致胸膜粘連可縮短病程。

綜上所述，經(jīng)右胸和左胸入路行胸腔鏡全胸腺切除均安全可行，手術(shù)效果相當(dāng)，術(shù)者可以依據(jù)個(gè)人的操作習(xí)慣及病灶的位置合理選擇手術(shù)路徑。