孫 超 陸世春 王霄霖 石維平 束余聲 金衛(wèi)國 呂小夏 鄒 輝

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院胸心外科，揚州 225001)

近年來，隨著CT在肺癌篩查及健康體檢中的普及，肺磨玻璃樣變小結節(jié)診出率逐年提高[1]，推動了肺段切除術的發(fā)展。胸腔鏡解剖性肺段切除技術也在不斷進步[2～5]，但因肺段解剖結構復雜，支氣管及血管變異較多，如何做到更加精準有效的解剖性肺段切除仍是關注的熱點。三維計算機斷層掃描支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)可在術前顯示手術肺段的解剖結構，精確定位腫瘤位置，判斷有無肺段支氣管、血管變異，制定手術方案。我院2016年9月～2018年5月行胸腔鏡解剖性肺段切除手術48例，術前均行利用Mimics軟件行3D-CTBA規(guī)劃手術方案，本文對其進行回顧性分析，探討3D-CTBA在胸腔鏡解剖性肺段切除手術中的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男25例，女23例。年齡42～67(54.8±12.2)歲。均無明顯癥狀及體征，體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，其中磨玻璃樣影39例，實性結節(jié)9例。肺結節(jié)或磨玻璃樣影大小8～20 mm，隨訪3個月以上無明顯變化。2例有腫瘤手術史，其中1例為直腸癌術后3年，1例為結腸癌術后5年。術前常規(guī)行胸部增強CT、心電圖、頭顱磁共振、腹部B超、骨掃描及心肺功能等檢查排除手術禁忌，術前均未行支氣管鏡檢查或CT引導下肺穿刺活檢。

綜合文獻[6]及2017NCCN非小細胞肺癌指南，選擇肺段切除手術標準為：①周圍性病灶為良性病變、癌前病變或轉移癌，行單純楔形切除困難；②周圍型結節(jié)，直徑≤2 cm，且CT顯示大于50%的磨玻璃密度影，或影像學監(jiān)測證實腫瘤倍增時間≥400天，或術中快速病理檢查為不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤癌和貼壁生長為主的浸潤性腺癌，并N1和N2淋巴結采樣陰性；③早期周圍型腫塊，心肺功能較差或有嚴重合并癥不能耐受肺葉切除。手術需保證足夠的切緣，距腫瘤≥2 cm或腫瘤直徑。

1.2 方法

術前使用Mimics Medical 20.0軟件對胸部增強CT影像進行三維重建。三維重建時間20～30 min，在電腦上可旋轉調節(jié)視野，清晰地顯示肺小結節(jié)的部位，肺動脈、肺靜脈及支氣管的走行，是否存在變異，手術小組術前討論規(guī)劃手術方案及切除順序，規(guī)劃出最佳的手術路徑，完成精細的術前決策(圖1)。如果肺結節(jié)位于段間，無法保證足夠的切緣，選擇行聯(lián)合段或亞段切除。如病灶較小，考慮術中難以尋找病灶，可在術前通過CT行Hook-wire定位或注射亞甲藍。

圖1 術前三維重建顯示與術中完成圖像 A：胸部薄層CT示左上肺前段(S3)磨玻璃結節(jié)影；B：三維重建顯示結節(jié)位于B3對應部位，明確切除肺段；C：三維重建顯示左上肺動脈結構；D：三維重建顯示左上肺靜脈結構；E：術前規(guī)劃手術徑路及過程，切除順序為V3c→A3b→B3→A3c→A3a→V3a，保留段間靜脈V3b和V1+2d；F：手術完成后對比圖片與術前規(guī)劃一致。圖中縮寫：S-肺段；B-支氣管；A-動脈；V-靜脈

雙腔支氣管插管全身麻醉。手術操作孔切口分別位于腋前線第3～5肋間，肩胛下角線第8肋間，觀察孔切口位于腋中線第7或8肋間。參考肺三維重建圖像分別解剖段靜脈、動脈及支氣管，避免誤斷血管和支氣管。肺段血管及支氣管細小，需精細操作，肺段靜脈、動脈應沿血管鞘盡量向遠端解剖分離，小的分支用0號慕絲線結扎后切斷，大的分支用腔鏡直線型切割縫合器閉合后切斷。切斷靶段支氣管及血管后，沿遠端支氣管及血管向遠端游離，使其遠離肺組織，以方便切開縫合段間肺組織。使用“肺膨脹-萎陷法”確定肺段間交界面：夾閉靶段支氣管后膨肺，因肺泡間孔的存在，靶段肺組織也會膨脹，待靶段肺組織全部張開后單肺通氣，10～15 min后，靶段肺組織持續(xù)膨脹，其余肺組織萎陷并形成界限，用電刀、直線型切割縫合器切開肺組織。保證切緣距腫瘤≥2 cm或腫瘤直徑，常規(guī)行N1及N2淋巴結采樣活檢，與肺腫瘤一同送冰凍(淋巴結采樣活檢陽性者改行肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結清掃，本組已排除淋巴結采樣活檢陽性者)。常規(guī)留置胸腔引流管。

2 結果

全組均經胸腔鏡完成手術。手術切除肺段部位及例數(shù)見表1。術中情況與重建圖像基本相符，均按三維重建結果完成手術，無“多切、少切、誤切、漏切”等情況發(fā)生。手術時間113～159(135.8±22.5)min，術中出血量50～130(89.6±39.3)ml，術后胸管引流量390～640(513.9±123.5)ml，術后胸管留置時間1.5～4(2.9±1.3)d，術后住院時間5～8(6.1±1.2)d。術后肺漏氣2例(均在術后3天內消失并拔除引流)，肺部感染2例(保守抗感染治愈)，心律失常3例(均為術后1天出現(xiàn)心房顫動，使用胺碘酮、吸氧治愈)。術后病理：良性結節(jié)6例，包括纖維組織結節(jié)樣增生3例，炎性增生2例，平滑肌瘤1例；惡性40例，包括不典型腺瘤樣增生2例，原位癌11例，微浸潤癌20例，腺癌7例，均無淋巴結轉移；轉移性癌2例，原發(fā)分別為結腸癌1例，直腸癌1例。42例惡性腫瘤術后隨訪6～24個月，平均14.6月，胸部CT檢查無復發(fā)。

表1 手術切除肺段部位及例數(shù)

3 討論

解剖性肺段切除較肺葉切除而言，因肺段的解剖結構更偏向于支氣管、血管的遠端，分支更多，肺動靜脈、支氣管之間的毗鄰更加復雜，個體差異性大，變異較多，普通薄層CT掃描往往難以明確腫瘤的部位，以及靶段肺動靜脈、支氣管的部位及走行，手術過程中容易出現(xiàn)“多切、少切、誤切、漏切”等情況。術前3D-CTBA可以通過對胸部增強CT影像的后處理清楚地顯示肺動脈、肺靜脈和氣管支氣管樹，提高手術的精確性[7]。

三維重建技術可以通過軟件對連續(xù)的醫(yī)學影像資料構建還原出3D幾何圖形，將平面圖像整理成立體幾何圖像，重建各種器官的形態(tài)[8]。并可以通過軟件將肺動脈、肺靜脈、支氣管、肺結節(jié)標記不同的顏色進行區(qū)分，顯示或隱藏相應的圖像，對重建圖像進行旋轉調節(jié)360°觀察，更好地從多層次、多角度進行審視判斷，合理制定個性化的手術方案，選擇最佳手術徑路及操作過程，可以減少手術損傷，提高手術精準性，縮短術中判斷及思考時間等。

本組術前均使用Mimics Medical 20.0軟件對胸部CT增強影像進行三維重建，精確判斷結節(jié)的肺段歸屬，根據(jù)結節(jié)與重建的血管、支氣管的關系，參照肺段血管、支氣管相對固定的解剖，可以很直觀、準確地判斷所需切除的肺段。同時在重建圖像上根據(jù)所決定的切除范圍，術前判斷需要切斷和保留的血管，尤其是觀察結節(jié)與段間靜脈的關系，這將決定肺段切除的范圍。尤其是在段間靜脈的判斷上，因段間靜脈是肺段平面的分界線，是需要保留的血管，誤斷可能導致術后咯血等并發(fā)癥，甚至可能需要再次手術擴大肺段切除范圍。另外，因肺段血管、段支氣管解剖變異較多，這些變異對肺段切除的影響遠遠大于對肺葉切除的影響，3D-CTBA可以做到在術前發(fā)現(xiàn)解剖變異，在術中易準確辨認所需切除的血管及支氣管，防止誤斷，提高手術的精確性及安全性。另外，在肺段切除手術指征中，對肺段切緣與腫瘤之間的距離有相應要求，在行3D-CTBA后，可以根據(jù)切緣寬度要求，按照結節(jié)部位及大小在重建圖像上模擬肺段切除的范圍，將此范圍內的對應血管及支氣管行解剖性切斷，根據(jù)此范圍判斷是否需行聯(lián)合段或亞段切除，保證手術的徹底性、精確性及安全性。

本研究均在3D-CTBA指導下順利完成手術，達到解剖性肺段切除術的精準要求，未出現(xiàn)“多切、少切、誤切、漏切”等情況的發(fā)生，保證解剖性肺段切除術的成功及安全性，適合臨床推廣應用。