持續(xù)性心房顫動能否診斷合并Ⅱ度房室傳導阻滯爭議頗大，有學者提出廢除其診斷[1-2]，有學者提出不能廢除其診斷[3]，基于該原因，筆者對持續(xù)性心房顫動合并長R-R間期心電圖的98例病人動態(tài)心電圖(AECG)中24 h Lorenz散點圖進行分析研究，依據研究資料，AECG持續(xù)性心房顫動可診斷合并Ⅱ度房室傳導阻滯[4]，因此想尋找出AECG持續(xù)性心房顫動診斷合并Ⅱ度房室傳導阻滯的依據。本研究探討AECG特征及心電散點圖獨特的產生機制，尋找持續(xù)性心房顫動合并Ⅱ度房室傳導阻滯所具有的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2010年10月—2012年10月本院AECG診斷為持續(xù)性心房顫動的98例病人為觀察對象，年齡43～91歲。排除：持續(xù)性心房顫動伴室性早搏、預激綜合征、安裝心臟起搏器及寬QRS波診斷不明確者。

1.2 儀器 使用北京DMS軟件技術有限公司ECGLAB HOLTER 12.TOP版動態(tài)心電分析儀心率變異性分析板塊中裝載的Lorenz散點圖軟件，對每例數據的單象限散點圖進行分析，觀察其特征。

1.3 研究方法 研究分析24 h AECG明確診斷為持續(xù)性心房顫動病人，觀察24 h散點圖點區(qū)分布特征及R-R間期長短，分為3組。A組17例， R-R均<1.5 s，無相等的R-R間期，無交界性逸搏發(fā)生。B組75例，R-R間期≤1.5 s或>1.5 s，無相等的R-R間期，無交界性逸搏發(fā)生。C組6例， R-R間期≤1.5 s或>1.5 s，有相等的R-R間期，有交界性逸搏及逸搏心律發(fā)生。3組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.4 觀察3組AECG特征 散點圖形表現特征；交界性逸搏發(fā)生與散點圖特征及二者發(fā)生的相關性；最慢心室率(VR)均值；最快VR均值；24 h VR均值； 最短R-R間期時的房室結功能有效不應期(FRP小)；R-R間期為1 000 ms時的FRP(FRP1 000)；24 h AECG中長R-R間期。

2 結 果

2.1 散點圖形表現特征 A組散點圖呈“扇形”，位于

1.5 s之內(見圖1)。圖1中應用代表任意R-R間期(Rn-Rn+1 )作為橫軸，緊隨其后的R-R間期(Rn+1-Rn+2 ) 作為縱軸，連續(xù)追蹤24 h AECG中R-R間期所形成的散點，當數據達到一定數量時，形成散點狀圖形即做出24 h單象限散點圖。靠近原點的點區(qū)說明心搏間期短，遠離原點的點區(qū)說明心搏間期長，該持續(xù)心房顫動病人絕對不勻齊的R-R間期使心電散點圖呈“扇形”分布。以下散點圖均是依據此原理制作而成。B組：散點圖呈“扇形”，位于1.5 s之內外(見圖2)。C組：散點圖呈“扇形”位于1.5 s之內外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(見圖3～圖8)。

圖1 散點圖呈“扇形”，位于1.5 s之內

圖2 散點圖呈“扇形”，位于1.5 s之內外

圖3 散點圖呈“扇形”位于1.5 s之內外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”

圖3為心房顫動病人心電散點圖呈“扇形”，且1.7～1.9 s之間45°線左上、右下各形成一條與X軸、Y軸平行的致密帶，兩帶相交與45°線上形成一短致密棒(“曲尺伴致密棒”)，形成45°線左上與X軸平行致密帶(“曲尺”橫部分)的散點，說明Y值(Rn+1-Rn+2)相對恒定不變，X值(Rn-Rn+1)隨著時間的不同而變化， 45°線右下方與Y軸平行的致密帶(“曲尺”豎部分)的散點則相反，45°角上短致密棒的散點，說明X值基本等于Y值，且連續(xù)出現；其對應的心電圖，發(fā)現R-R間期相等，此特征說明心房顫動絕對不勻齊的節(jié)律中有一相對固定的節(jié)律，此節(jié)律與房室結下傳的節(jié)律組合為短-長、長-短、長-長間期，就形成了與X軸、Y軸平行的“曲尺伴致密棒”狀。以下圖4～圖8與圖3原理相同。

圖4 散點圖呈“扇形”位于1.5 s之內外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(一)

圖5 散點圖呈“扇形”位于1.5 s之內外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(二)

圖6 散點圖呈“扇形”位于1.5 s之內外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(三)

圖7 散點圖呈“扇形”位于1.5 s之內外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(四)

圖8 散點圖呈“扇形”位于1.5 s之內外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(五)

2.2 交界性逸搏發(fā)生與散點圖特征及二者發(fā)生的相關性 A組、B組散點圖呈“扇形”時，無逸搏發(fā)生(見圖9、圖10)

圖9 最長R3-R4=1.32 s，R-R絕對不等

圖10 最長R2-R3=1.96 s，R-R絕對不等

C組：散點圖呈“扇形”合并“曲尺伴致密棒”時，有交界性逸搏發(fā)生(見圖11～圖18)，最短、最長交界性逸搏間期(見圖14、圖17為同一病人最長和最短的逸搏間期心電圖)及其差值、交界性逸搏發(fā)生率(見表1)。

圖11 R2-R3 = R3-R4= R4-R5=1.76 s，為交界性逸搏心律

圖12 R1-R2 = R2-R3= R3-R4=1.76 s，為交界性逸搏心律

圖13 R2-R3 = R3-R4= R4-R5=1.7 s，為交界性逸搏心律

圖14 R1-R2 = R2-R3= R3-R4=1.85 s，為交界性逸搏心律是該病人最長的逸搏間期，也是該病人最慢VR均值33次/min

圖15 R3-R4 = R4-R5= R5-R6=1.56 s為交界性逸搏心律

圖16 R2-R3 = R3-R4= R4-R5=1.80 s為交界性逸搏心律

圖17 R2-R3 = R3-R4= R4-R5=1.66 s，為交界性逸搏心律，為該病人最短的逸搏間期

圖18 病人最快VR均值96次/min

2.3 C組最短、最長交界性逸搏間期及差值、交界性逸搏發(fā)生率(見表2)

表1 C組最短、最長交界性逸搏間期及差值、交界性逸搏發(fā)生率

2.4 各組檢測值比較 最慢VR均值比較A組>B組>C組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義；最快VR均值比較A組>B組>C組，A組與B組、A組與C組組間比較差異有統(tǒng)計學意義，C組與B組組間比較差異無統(tǒng)計學意義；24 hVR均值比較A組>B組>C組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義； FRP小比較C組>B組>A組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義；FRP1000比較C組>B組>A組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

組別例數年齡(歲)最慢VR均值(次/min)最快VR均值(次/min)24 hVR均值(次/min) FRP小FRP1000A組1775±557.23±8.711)2)164.88±3.801)2)94.94±18.591)2)347.06±91.501)2)500.00±61.141)2)B組7575±540.80±5.271) 141.44±30.3973.83±9.491)429.87±97.541)547.07±79.131)C組678±5 35.00±4.69 123.17±51.24 56.17±5.49575.0±165.62671.67±96.63

與C組比較，1)P<0.05；與B組比較，2)P<0.05

2.5 B組、C組各種數據的平均值比較 24 h AECG中長R-R間期比較R-R≥1.5 s次數，C組>B組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義；R-R≥2.0 s次數比較C組>B組，組間比較差異無統(tǒng)計學意義；最長R-R(s)比較B組>C組，組間比較差異無統(tǒng)計學意義；R-R在1.5～1.9 s占R-R總數的百分比相近，組間比較差異無統(tǒng)計學意義；R-R在1.5～1.9 s占≥1.5 sR-R總數的百分比C組>B組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

組別例數 R-R≥1.5 s(次)R-R≥2.0 s(次)最長R-R(s)R-R在1.5～1.9 s占R-R總數(%)R-R在1.5～1.9 s占≥1.5 sR-R總數(%)B組751 610.28±1 694.191)112.36±251.132.50±0.507.77±0.9137.36±12.131)C組68 251.00±3 338.22146.67±284.272.21±0.287.54±4.2961.12±15.16

與C組比較，1)P<0.05

3 討 論

3.1 散點圖制作原理及“扇形”的形成 應用代表任意R-R間期(Rn-Rn+1 )作為橫軸，緊隨其后的R-R間期(Rn+1-Rn+2 ) 作為縱軸，連續(xù)追蹤24 h AECG中R-R間期所形成的散點，當數據達到一定數量時，形成散點狀圖形即做出24 h單象限散點圖[5-7]。持續(xù)心房顫動病人絕對不勻齊的R-R間期使心電散點圖呈“扇形”分布，在“扇形”散點圖中，看似隨機無序分布的散點被房室結不應期限制在一個扇形區(qū)域內，其實“扇形”的底邊就是房室結功能不應期動態(tài)的界限[8-9]；根據間期相近心搏的多少可出現致密區(qū)、相對致密區(qū)和稀疏區(qū)；靠近原點的點區(qū)說明心搏間期短，遠離原點的點區(qū)說明心搏間期長。所以3組中位于“扇形”區(qū)域內的散點R-R間期均不一致(見圖9、圖10)，均為心房顫動波下傳所致[10-13]。由于A組“扇形”位于1.5 s之內，靠近原點，所以R-R間期均<1.5 s；B組、C組“扇形”位于1.5 s之內外，遠離原點，所以R-R間期≤1.5 s和>1.5 s。

3.2 散點圖“曲尺伴致密棒”形成原理及心電圖特征(即逸搏散點圖形成) 雖然3組心房顫動病人心電散點圖均有“扇形”，但C組在此基礎上還具有1.5～1.9 s之間45°線左上、右下各形成一條與X軸、Y軸平行的致密帶，兩帶相交與45°線上形成一短致密棒(“曲尺伴致密棒”)的典型特征[14-15]，形成45°線左上與X軸平行致密帶(“曲尺”橫部分)的散點，說明Y值(Rn+1-Rn+2)相對恒定不變，X值(Rn-Rn+1)隨著時間的不同而變化，45°線右下方與Y軸平行的致密帶(“曲尺”豎部分)的散點則相反，45°角上短致密棒的散點，說明X值基本等于Y值，且連續(xù)出現；觀察其對應的心電圖，發(fā)現R-R間期相等(見圖11～圖18)，此特征說明心房顫動絕對不勻齊的節(jié)律中有一相對固定的節(jié)律，此節(jié)律與房室結下傳的節(jié)律組合為短-長、長-短、長-長間期，就形成了與X軸、Y軸平行的“曲尺伴致密棒”狀，當QRS波呈室上性時，該節(jié)律點為交界性逸搏，當QRS波呈室性時，該節(jié)律點為室性逸搏，該組均為交界性逸搏；“曲尺伴致密棒”的位置在1.5～1.9 s，不同病人“曲尺”的位置、寬度及“致密棒”的長度不一致(見圖3～圖8)，說明不同病人的逸搏間期受自主神經影響使自身心率不同，從而導致每個體散點圖存在不同形態(tài)，該組6例病人中不同病人之間的最短逸搏間期相差0.20 s，最長的逸搏間期相差0.24 s；同一病人，“曲尺伴致密棒”有一定寬度及一定長度，提示相對穩(wěn)定的逸搏節(jié)律也有一定的變化范圍，該組6例病人中同一病人的逸搏間期最小變化0.10 s，最大變化0.21 s；說明不同病人及同一病人交界性逸搏間期變化較小，是相對穩(wěn)定的。而A組、B組對應的心電圖R-R間期不等，所以無逸搏及逸搏節(jié)律發(fā)生(見圖9、圖10)。

3.3 C組心電圖特征形成機制及與A組、B組比較的數據特征 當持續(xù)性心房顫動發(fā)生間歇性逸搏、逸搏心律，且R-R間期位于1.5～1.9 s時應考慮病人存在Ⅱ度房室傳導阻滯，因為，雖然心房顫動時隱匿性傳導亦能出現長R-R間期，但長R-R間期不會如此穩(wěn)定一致，只有該節(jié)律點為交界性逸搏點時，才能發(fā)生相對穩(wěn)定一致的長R-R間期，而出現相對穩(wěn)定的交界性逸搏只有病人存在Ⅱ度房室傳導阻滯時，因此，C組散點圖其獨特的形態(tài)特征可作為定性診斷持續(xù)性心房顫動合并Ⅱ度房室傳導阻滯的依據，B組雖有長R-R間期，由于長R-R間期不一致，亦不能診斷合并Ⅱ度房室傳導阻滯[16-20]。本組98例中Ⅱ度房室傳導阻滯發(fā)生率6.12%，大于心血管病病人竇性心律時的2.7%[2]，可能原因有：①持續(xù)時間較長的慢性心房顫動病人，由于解剖學和電學重構必然會累及竇房結和房室結，發(fā)生病理性Ⅱ度房室傳導阻滯的概率肯定明顯增加，②慢性心房顫動病人往往服用洋地黃類藥物，而洋地黃類藥物降低房室結傳導功能，是房顫合并房室阻滯常見的原因。C組散點圖“曲尺伴致密棒”在散點圖上顯示的清晰程度與逸搏所占比例有關，C組逸搏所占比例最少1.73%(見圖7)，最多14.06%(見圖3)，說明依據心電散點圖診斷持續(xù)性心房顫動伴Ⅱ度房室傳導阻滯敏感性相對較高。3組中C組與B組最快VR均值組間比較差異無統(tǒng)計學意義外，余組間指標比較均有統(tǒng)計學意義，說明隱匿性傳導及房室阻滯均可影響房室結的傳導情況，影響心室率，但當發(fā)生阻滯時影響更明顯，且AVNFRP長，這些因素可能就是此類病人發(fā)生逸搏心律的原因，正是因為心室率慢才發(fā)生了交界性逸搏心律的代償，這是一種生理性保護機制。B組、C組平均間期≥1.5 s次數，比較差異有統(tǒng)計學意義，說明C組長間期相對多，但≥2.0 s的次數及最長間期，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明并非間期越長，房室阻滯概率越高。位于1.5～1.9 s的次數占24 h間期總數的平均百分比及占≥1.5 s間期總數的百分比比較，兩組差異均有統(tǒng)計學意義，說明阻滯時，長間期多固定在1.5～1.9 s，從而在1.5 s之外的上方和右方增加兩條致密帶，這兩條帶為房室阻滯致長間期后的逸搏心搏，間期在1.5～1.9 s，非阻滯時，長間期較分散，形不成致密區(qū)。

3.4 與C組散點圖的鑒別 在依據C組散點圖診斷持續(xù)性心房顫動伴Ⅱ度房室傳導阻滯時應與以下兩種散點圖相鑒別：①與陣發(fā)性心房顫動相鑒別：該散點圖為“扇形”分布并且在45°角上可見一致密棒狀，但在1.5 s之外無“曲尺”狀(見圖19)[21]。②與心房顫動伴無特殊功能VVI起搏相鑒別：該散點圖輪廓是“扇形”，也有“曲尺”狀，其位置有起搏器基礎間期決定，多數位于1.0 s處，起搏功能正常時，在“曲尺”之外不應出現心搏的點區(qū)，并且“曲尺無伴致密棒”(見圖20)。依據24 hAECG散點圖呈“扇形”合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”典型特征，可以直觀、快速、定性診斷持續(xù)性心房顫動合并Ⅱ度房室傳導阻滯。C組6例均為交界性逸搏，逸搏間期均≥1.5 s，因交界性逸搏心率是40～50次/min，所以最短逸搏間期應≥1.2 s，可能是C組病例數少的原因，本研究沒有收集到最短逸搏間期為1.2 s的病例，待以后進一步研究。

圖19 陣發(fā)性心房顫動

圖20 心房顫動伴無特殊功能VVI起搏