流行病學調查顯示目前我國的高血壓病人約2億人[1]，高血壓可以導致腎臟功能異常，同時腎功能受損也會加重高血壓，早期評估高血壓病人的腎功能情況具有重要的臨床意義。腎阻力指數(shù)(renal resistance index，RRI)是腎臟血流動力學的重要指標之一，常用于評估腎臟疾病的診斷和預后[2-3]。RRI不僅可以反映腎實質阻力，還可以反映全身血管形態(tài)功能[4-5]。近年來，多項研究證實頸動脈內膜中層厚度(carotid intima-media thickness，cIMT)與RRI密切相關[5-6]，脈壓被證實與腎血流動力學受損密切相關[7]，而RRI受多種因素影響，本研究探討高血壓病人cIMT、主動脈脈搏波傳導速度(aortic pulse wave velocity，aPWV)、周圍血管脈壓(pulse pressure，PP)與RRI的關系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年12月于我院住院治療的原發(fā)性高血壓病人80例，其中男47例，女33例。納入標準：①年齡30～80歲；②臨床確診為原發(fā)性高血壓；③行頸動脈超聲、腎臟超聲等相關檢查，④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①年齡<30歲或>80歲；②繼發(fā)性高血壓；③腎衰竭或長期性行腎替代療法病人；④既往行腎臟移植術病人；⑤頸動脈支架植入或頸動脈內膜剝脫手術；⑥無法耐受本研究中涉及的相關檢查或拒絕行相關檢查者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 高血壓診斷與血壓測量 高血壓診斷依據(jù)中國高血壓防治指南[8]，至少兩次非同日安靜狀態(tài)下所測血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或已診斷為高血壓病或已接受降壓治療。測量血壓前囑病人至少休息5 min，測量時使肘與心臟處于同一水平線，采用魚躍水銀血壓計用標準的血壓測量方法進行測量。此外無創(chuàng)使用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測自動記錄，每間隔30 min測量1次。

1.2.2 慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)診斷 CKD診斷和分類依據(jù)改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南[9]，共分0～Ⅴ級6個等級。腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)計算使用慢性腎病-流行病學協(xié)作(CKD-EPI)方程。

1.2.3 生化檢查 抽取早晨空腹血樣進行常規(guī)生化檢查，收集24 h尿標本檢測尿白蛋白含量。

1.2.4 頸動脈超聲檢查 超聲檢查采用Philips iE33彩色超聲儀，由我院超聲科經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師檢查。頸動脈超聲檢查時醫(yī)師分別檢查雙側頸部血管，測量并記錄頸動脈內膜中層厚度(IMT)，IMT<0.9 mm為正常，IMT 0.9～<1.2 mm 為增厚，局部IMT≥1.2 mm為斑塊形成。對于合并有頸動脈斑塊病人，將探頭向近端移動至沒有斑塊的區(qū)域測量。

1.2.5 腎臟超聲檢查 將超聲探頭放置在皮髓質交界處，測量葉間動脈的收縮期峰值速度(PSV)和舒張血流速度(TDV)。RRI由公式計算得出，RRI=(PSV-TDV)/PSV，取3次測量的平均值為最終值。

2 結 果

2.1 臨床資料 共納入病人80例，其中男47例(58.7%)，女33例(41.3%)，年齡(58±22)歲，體質指數(shù)(BMI)為(28.0±5.0)kg/m2。26例(32.5%)病人有糖尿病病史、吸煙史。RRI、cIMT、aPWV、入院PP和24 h PP值分別為0.66±0.09、(0.94±0.27)mm、(11.5±2.2)m/s、(55±14)mmHg和(52±11)mmHg。

2.2 不同腎功能病人臨床資料與血流動力學參數(shù)比較 根據(jù)腎功能不同進行分組，腎功能正常組41例，Ⅰ級組7例，Ⅱ級組12例，Ⅲ級組10例，Ⅳ級組6例，Ⅴ級組4例。CKD病人39例(48.7%)，其中高血壓性腎病33例，糖尿病腎病24例，慢性腎小球腎炎17例，和不明原因CKD16例。CKD病人的RRI、cIMT、aPWV和入院PP分別為0.66±0.05、(1.00±0.18)mm、(11.8±1.8)m/s、(60±12)mmHg，均明顯高于腎功能正常高血壓病人的0.61±0.08、(0.80±0.21)mm、(10.2±2.5)m/s、(51±14)mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同腎功能組間病人的糖尿病、血肌酐水平、eGFR、PP、24 h PP、RRI、cIMT、aPWV，在調整年齡后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而性別、BMI、吸煙史、血脂異常組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同腎功能病人臨床資料與血流動力學參數(shù)分析

2.3 cIMT、aPWV、PP、24 h PP與RRI相關性分析 在納入的研究對象中，cIMT、aPWV、PP、24 h PP與RRI之間在調整了各種混雜因素之后進行逐步多元線性回歸分析。RRI與cIMT、PWV、24 h PP、PP均呈正相關(r值分別為0.441、0.306、0.277、0.332，P均<0.05)。血肌酐、年齡、BMI水平均與RRI呈正相關(r值分別為0.322、0.487、0.180，P均<0.05)，eGFR水平均與RRI呈負相關(r=-0.462，P<0.05)。此外，cIMT與血肌酐水平、年齡、BMI呈正相關(r值分別為0.289、0.601、0.276，P均<0.05)，cIMT與eGFR水平呈負相關(r=-0.401，P<0.05)，提示全身血管具有統(tǒng)一性。詳見表2。

表2 多元線性回歸分析

注：1)P<0.05

3 討 論

腎臟血流動力學受多種因素影響，而腎阻力指數(shù)是臨床廣泛應用評估腎臟疾病的指標，可以反映腎臟血管阻力情況。既往研究顯示，RRI與高血壓病人的頸動脈粥樣硬化嚴重程度相關[4]，cIMT與外周血管脈壓密切相關[10]。多項研究證實，RRI、cIMT、aPWV、PP被證實會隨著腎功能減退而增加[4，7，11-13]。RRI、cIMT、aPWV、PP與RRI關系的研究較少，因此，本研究旨在探討高血壓病人cIMT、aPWV、PP與 RRI值的關系及不同腎功能病人血流動力學參數(shù)的差異。因腎臟的葉間動脈靠近腎實質，更能反映腎臟血流灌注的變化，因此，本研究采用腎葉間動脈的阻力指數(shù)作為腎動脈阻力指數(shù)。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，腎功能正常高血壓病人的RRI、cIMT、aPWV和入院PP明顯低于CKD病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同腎功能組間病人的性別、BMI、吸煙史、血脂異常比較差異無統(tǒng)計學意義，而糖尿病、血肌酐水平、eGFR、入院PP、24 h PP、RRI、cIMT、aPWV，在調整年齡后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示這些與腎功能減退密切相關。血肌酐水平、年齡、BMI、eGFR水平均與RRI相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，cIMT亦與血肌酐水平、年齡、BMI、eGFR水平有相關性，提示全身血管具有統(tǒng)一性。RRI與cIMT、PWV、24 h PP、PP均呈正相關(r值分別為0.441，0.306，0.277，0.332，P均<0.05)，提示RRI與多種因素相關，一定程度上反映全身血管狀態(tài)。

高血壓病人的全身血管和腎臟血管損傷存在關聯(lián)性，腎動脈血流動力學損害可能會增加動脈粥樣硬化損傷，PP被認為可直接造成腎臟血流動力學改變和腎功能減退[7]。本研究結果表明，入院時PP或24 h PP與RRI是獨立相關的，即使頸動脈超聲檢查提示cIMT正常的病人PP仍與RRI相關。近年來，國內外一些研究表明PP對腎血管影響超過aPWV[7，14]。在既往研究中往往關注動脈粥樣硬化和cIMT的單因素分析，而PP和cIMT可能未被考慮在內。此外，RRI還與糖尿病等因素相關，與Giulio等[15]研究結果一致，證實RRI受多種因素影響，評估腎臟血流動力學需要綜合考慮多種因素。

綜上所述，cIMT與PP、腎血流動力學密切相關，較aPWV更能反映腎臟血管情況，高血壓病人的RRI不僅可以用來檢測腎臟內循環(huán)紊亂，也可反映全身性血管情況，可以更好地用于病情評估，指導臨床實踐。