microRNAs(miRNAs)是一類進(jìn)化上高度保守的非編碼小分子單鏈RNA，在轉(zhuǎn)錄水平負(fù)性調(diào)控靶基因表達(dá)，參與調(diào)控動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的全過程。miRNA在急性心肌梗死、心力衰竭等疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程起到了一定的作用，并且部分實(shí)驗(yàn)證明miRNA與支架內(nèi)再狹窄有關(guān)[1]。2015年McDonald等[2]研究也顯示在支架植入血管中的miRNA-21表達(dá)是升高的，進(jìn)一步對miRNA-21基因敲除的實(shí)驗(yàn)鼠與野生型做比較，支架植入后內(nèi)膜增生相關(guān)指數(shù)均明顯下降，顯然miRNA-21參與內(nèi)膜增生引起支架內(nèi)再狹窄，但缺少進(jìn)一步的研究和臨床證據(jù)，亟待深入研究。但就目前已知的研究來講，miRNA可能與PCI術(shù)后病人預(yù)后有關(guān)。本研究探討循環(huán)miRNA-21表達(dá)水平與經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后急性冠脈綜合征(ACS)病人預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月—2017年3月就診于我院胸痛中心的病人70例，經(jīng)胸痛中心ACS診治流程完成診療過程，最后出院診斷為ACS。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～85歲；性別、種族不限；發(fā)病時(shí)間(即本次癥狀發(fā)作時(shí)間)距就診時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<20歲或>85歲者；既往有心肌梗死、心肌病、結(jié)構(gòu)性心臟病、惡性心律失常、PCI術(shù)、冠狀動脈旁路移植(CABG)手術(shù)史病人；合并有各種疾病晚期病人；合并有急性心包炎、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、急重癥感染、各種腫瘤性疾病病人；合并有嚴(yán)重的風(fēng)濕免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全病人；精神失常病人。最后臨床確診后將病人分為急性心肌梗死(AMI)組、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)組。分組的理論依據(jù)為第3版的心肌梗死全球定義[3]、中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015)[4]和非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南(2016)[5]。

1.2 方法 對病人進(jìn)行基本信息采集，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史，入院時(shí)病人的血壓、心率、體重、身高、血常規(guī)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血脂、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及肝腎功能檢測結(jié)果。受試者皆于完成PCI術(shù)后24 h內(nèi)抽取肘靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝后冷藏，8 h內(nèi)分離血漿并于-80 ℃凍存。在實(shí)驗(yàn)室完成miRNA-21的半定量檢測，采用柱法提取、加尾法引物設(shè)計(jì)、q-PCR得出Ct值，最后結(jié)果使用2-[CT(miRNA-21)-CT(外參基因)]呈現(xiàn)。急性心肌梗死病人PCI術(shù)前均口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg，所有病人均及時(shí)完成冠狀動脈造影檢查及PCI治療。每例病人依據(jù)Judkins法多體位投照，明確冠狀動脈病變位置及程度，結(jié)果評價(jià)方法為目測法，由我院高年資、擁有PCI手術(shù)經(jīng)驗(yàn)10年以上的兩位醫(yī)師完成。病人的冠狀動脈評分采用Gensini評分[6]標(biāo)準(zhǔn)。所有病人均完成PCI治療，術(shù)中均對靶病變進(jìn)行充分的球囊預(yù)擴(kuò)，支架置入后均球囊后擴(kuò)，支架均選擇為新一代的藥物洗脫支架，最終影像顯示支架貼壁良好、展開良好，殘余狹窄小于5%。入選病人術(shù)中沒有慢血流、無復(fù)流情況，無夾層、血栓現(xiàn)象；嚴(yán)重三支病變、嚴(yán)重鈣化病變、嚴(yán)重迂曲病變和存在慢性閉塞病變的退出本試驗(yàn)。

術(shù)后病人繼續(xù)醫(yī)學(xué)觀察和后續(xù)治療，出院后繼續(xù)阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)12個(gè)月，執(zhí)行規(guī)范的他汀類藥物治療和降壓、降糖治療，于3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(均以PCI手術(shù)日為起始時(shí)間)，隨訪期間，如受試者發(fā)生嚴(yán)重的出血事件而導(dǎo)致雙聯(lián)抗血小板治療中斷則退出該試驗(yàn)。設(shè)定觀察終點(diǎn)為發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)，包括心源性死亡、再次心肌梗死、再發(fā)心絞痛、繼發(fā)心力衰竭和再次入院的復(fù)合終點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 完成試驗(yàn)情況 初步入選的70例受試者，經(jīng)冠狀動脈造影檢查、PCI治療及后續(xù)治療，發(fā)生PCI術(shù)后慢血流2例，術(shù)中證實(shí)為復(fù)雜冠狀動脈病變8例，退出試驗(yàn)；隨訪過程中發(fā)生消化道出血1例，外傷后腦出血1例，均中斷雙聯(lián)抗血小板治療，退出試驗(yàn)；隨訪中斷1例，退出試驗(yàn)；最終納入57例，其中AMI組28例，UA組29例。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、血壓、心率等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組Gensini評分和miRNA-21表達(dá)比較 兩組Gensini評分經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，但方差不齊，采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，兩組Gensini評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。miRNA-21的數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，兩組miRNA-21表達(dá)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。

組別 例數(shù)Gensini評分(分)miRNA-21AMI組2895.16±30.414.01±3.76UA組2918.00±8.431.14±0.54P<0.001<0.001

2.4 兩組MACE事件發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組MACE事件發(fā)生率比較

2.5 Logistic二元回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡(P=0.031)、高血壓病史(P=0.056)、miRNA-21(P=0.022)、cTnI(P=0.080)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將此4個(gè)因素進(jìn)行Logistic二元回歸分析并建立回歸方程，結(jié)果顯示miRNA-21有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，miRNA-21是影響ACS病人PCI術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表4。

表4 Logistic二元回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，miRNA-21是影響ACS病人PCI術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中入選的57例ACS病人，發(fā)生MACE事件8例，2例出現(xiàn)了繼發(fā)性心力衰竭，其余6例均為復(fù)發(fā)心絞痛。2例發(fā)生繼發(fā)性心力衰竭的均為急性心肌梗死病人，在門-球時(shí)間上較長，再灌注治療延后導(dǎo)致心肌梗死面積加大，影響預(yù)后。雖然心肌梗死面積加大引起miRNA-21釋放增多，出現(xiàn)了miRNA表達(dá)上調(diào)，但已經(jīng)被確定心肌壞死越多而釋放越多的cTnI并未出現(xiàn)顯著性的結(jié)果，據(jù)此推測miRNA-21可能還存在其他機(jī)制引起預(yù)后改變。6例復(fù)發(fā)心絞痛病人復(fù)查了冠狀動脈造影，有4例病人原有的血管病變處出現(xiàn)明顯的進(jìn)展，導(dǎo)致管腔狹窄程度加重，病人接受的藥物治療并沒有延緩或抑制已有斑塊的進(jìn)展，miRNA-21作為危險(xiǎn)因素，可能和斑塊的形成發(fā)展有著密切的關(guān)系，這需要進(jìn)一步做相關(guān)的基礎(chǔ)研究。本研究的樣本量偏小，影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，多項(xiàng)的臨床評估判斷仍未能標(biāo)準(zhǔn)化，今后需要多采用冠狀動脈先進(jìn)的影像技術(shù)如冠狀動脈內(nèi)超聲、光學(xué)相干技術(shù)和壓力測量技術(shù)，將更多現(xiàn)象和事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)值化，進(jìn)而得到更為準(zhǔn)確的資料?？傊?，miRNA-21是影響ACS病人PCI術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。