周淵

嘉興市第二醫(yī)院設(shè)備科 （浙江嘉興 314000）

監(jiān)護(hù)儀是一種利用物理方法直接或間接測量患者心電信號、血氧信號、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、體溫、呼吸等生理參數(shù)的醫(yī)療設(shè)備[1]，目前在手術(shù)中監(jiān)測、重癥監(jiān)測等領(lǐng)域有著越來越廣泛的應(yīng)用。由于監(jiān)護(hù)儀屬于生命支持類設(shè)備[2]，其完好率極其重要。我院監(jiān)護(hù)儀分布在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、急診以及各病區(qū)。由于分布較廣，使用人員較雜，監(jiān)護(hù)儀故障時有發(fā)生。為提升對監(jiān)護(hù)儀的管理水平，降低監(jiān)護(hù)儀的故障率，我院于2018年2—7月使用六西格瑪管理法中的DMAIC五步法[3]開展了針對監(jiān)護(hù)儀的管理改進(jìn)活動，分析監(jiān)護(hù)儀故障發(fā)生原因，并制定改進(jìn)對策?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取嘉興市第二醫(yī)院六西格瑪管理法實施前（2017年8月至2018年1月）的225臺監(jiān)護(hù)儀作為對照組，實施后（2018年8月至2019年1月）的255臺監(jiān)護(hù)儀作為觀察組。

1.2 方法

采用六西格瑪管理法中的DMAIC五步法，即應(yīng)用定義、測量、分析、改進(jìn)、控制5個步驟實施對監(jiān)護(hù)儀的管理改進(jìn)。

1.2.1 定義階段

本次管理改進(jìn)活動定義為降低監(jiān)護(hù)儀的故障率，為患者提供安全可靠的生命監(jiān)測。

1.2.2 測量階段

設(shè)備科聯(lián)合質(zhì)管科及臨床各相關(guān)科室成立六西格瑪小組，小組采用檢查表法對各科室監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行調(diào)查[4]。首先羅列所有需要調(diào)查的項目，如監(jiān)護(hù)儀參數(shù)設(shè)置是否合理、電極導(dǎo)聯(lián)是否按要求貼放、外觀及其附件的完好度、擺放是否合理等；并針對不同類型監(jiān)護(hù)儀，制定相應(yīng)的檢查表，落實檢查責(zé)任人。小組成員到各使用監(jiān)護(hù)儀的科室逐一對照檢查表的條款進(jìn)行審核并記錄。最后，匯總所有檢查表，總結(jié)監(jiān)護(hù)儀管理中存在的問題，如電極導(dǎo)聯(lián)未按要求貼放、監(jiān)護(hù)儀散熱風(fēng)扇存在異響、部分附件老化嚴(yán)重未及時更換等。

為便于管理改進(jìn)活動前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)將監(jiān)護(hù)儀故障分為設(shè)備故障和人員使用故障。設(shè)備故障包括無法開機(jī)、黑屏、附件損壞等，人員使用故障包括模式設(shè)定錯誤、導(dǎo)聯(lián)貼錯位置以致無法測量參數(shù)等[5]。

1.2.3 分析階段

小組成員對監(jiān)護(hù)儀日常使用過程中存在的問題通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行分析，并找出導(dǎo)致問題的原因。（1）報警參數(shù)設(shè)置不合理導(dǎo)致機(jī)器誤報警、監(jiān)護(hù)儀設(shè)定錯誤導(dǎo)致監(jiān)護(hù)參數(shù)不準(zhǔn)確或者設(shè)備不工作、電極導(dǎo)聯(lián)不按要求貼放導(dǎo)致心電波形干擾大，遙測監(jiān)護(hù)系統(tǒng)遙測盒子掉落損壞等問題均由對監(jiān)護(hù)儀使用人員的培訓(xùn)不到位引起；（2）除塵不到位或者不及時導(dǎo)致風(fēng)扇存在異響，未及時更換失效的主板電池或者M(jìn)4T28控制模塊導(dǎo)致監(jiān)護(hù)儀時間不準(zhǔn)確，未及時處理旁流式氣體模塊積水杯中的積水導(dǎo)致采樣泵損壞等問題均由維護(hù)保養(yǎng)工作不到位引起；（3）部分監(jiān)護(hù)儀不間斷使用，導(dǎo)致設(shè)備加速老化，可靠性降低，其中心電導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和探頭、無創(chuàng)血壓袖帶3種配件損耗最為嚴(yán)重；（4）不同種類監(jiān)護(hù)儀性能差異也可能導(dǎo)致故障發(fā)生。

1.2.4 改進(jìn)階段

針對導(dǎo)致監(jiān)護(hù)儀故障的原因進(jìn)行分析討論，提出有效的改進(jìn)措施并實施。

第一，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高監(jiān)護(hù)儀使用人員的責(zé)任意識與能力水平。（1）首先應(yīng)關(guān)注新設(shè)備、新員工的培訓(xùn)，小組規(guī)定，新購入監(jiān)護(hù)儀時，應(yīng)對該科室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行使用培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后上崗；對新進(jìn)入科室的醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行該科室所有型號監(jiān)護(hù)儀的操作培訓(xùn)，確保新員工能夠正確設(shè)定監(jiān)護(hù)儀報警參數(shù)、正確選擇使用模式。（2）組織帶教老師對相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系列實操培訓(xùn)，針對監(jiān)護(hù)儀的心電導(dǎo)聯(lián)電極，血氧飽和指夾，無創(chuàng)血壓袖帶等測量附件的正確放置，除常規(guī)情況以外，更應(yīng)關(guān)注特殊情況的培訓(xùn)，如患者過于肥胖或者過于消瘦導(dǎo)致無創(chuàng)血壓不易測量，老年人皮膚干燥易造成心電信號干擾，手術(shù)前皮膚消毒時有碘伏滲進(jìn)電極片等狀態(tài)下的測量附件放置位置與方法；針對進(jìn)口監(jiān)護(hù)儀，要提高醫(yī)護(hù)人員閱讀英文菜單的能力，確保其能夠自行將監(jiān)護(hù)儀切換至維修模式進(jìn)行系統(tǒng)時間的校準(zhǔn)；針對功能較為復(fù)雜的監(jiān)護(hù)儀，如神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，在使用過程中請廠家工程師按需多次進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，并就前期使用問題進(jìn)行交流總結(jié)；（3）此外，還應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行宣教培訓(xùn)。使用床邊監(jiān)護(hù)儀時，應(yīng)告知家屬不能自行調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀設(shè)置，防止監(jiān)護(hù)儀摔落等。使用遙測監(jiān)護(hù)儀時，應(yīng)告知患者妥善保存遙測心電發(fā)射盒，防止其摔壞或者被搖床擠壓等。

第二，加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)工作，消除故障隱患。嚴(yán)格落實每年兩次的預(yù)防性維護(hù)和每年一次的電氣安全監(jiān)測；參照醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，及時進(jìn)行內(nèi)部清灰與外觀清潔；每季度檢查監(jiān)護(hù)儀的電源線、心電導(dǎo)聯(lián)線和血氧飽和探頭的連接線，如有外皮開裂、屏蔽層裸露等現(xiàn)象應(yīng)提前更換；每季度檢查無創(chuàng)血壓皮管與袖帶，及時更換老化的橡膠皮袋或者粘合不良的袖帶搭扣；每年測量1次主板電池，電壓低于3 V應(yīng)提前更換紐扣電池，保證監(jiān)護(hù)儀的系統(tǒng)時間不會因為關(guān)機(jī)而重置；每年委托廠家或者有資質(zhì)的第三方對所有監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行性能檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果更換老化配件，保證監(jiān)護(hù)儀各項監(jiān)測參數(shù)偏差在允許范圍；此外，針對采用旁流式氣體模塊或呼末二氧化碳模塊的監(jiān)護(hù)儀，應(yīng)及時清理積水杯中的積水，并每月更換積水杯，防止水汽進(jìn)入模塊內(nèi)部造成損壞。

第三，保障監(jiān)護(hù)儀附件的完好性，提高其可靠性。監(jiān)護(hù)儀的心電導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和探頭以及無創(chuàng)血壓袖帶是最容易損壞的附件，其完好性直接影響監(jiān)護(hù)儀測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此控制附件完好率是本次管理改進(jìn)的關(guān)注重點。小組規(guī)定，重點科室，如麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室等必須采用原裝附件，其余科室的監(jiān)護(hù)儀附件也應(yīng)采用高性價比且可兼容的附件來代替原裝附件。每次更換附件后，設(shè)備科工程師應(yīng)使用FLUCK生命體征模擬器進(jìn)行檢測，通過后方可交給臨床科室使用。為延長監(jiān)護(hù)儀附件的使用壽命，小組加強(qiáng)了對監(jiān)護(hù)儀的現(xiàn)場5S管理。如采用電腦整理線捆扎無創(chuàng)血壓皮管、心電導(dǎo)聯(lián)和血氧飽和纜線，防止其扭曲損壞或被桌椅壓住變形；心電電極在使用完畢后用手取下電極片，避免直接拉扯導(dǎo)聯(lián)線；血氧飽和探頭盡可能使用軟指套，減少因掉落引起的損壞，以盡可能延長各附件使用壽命。

第四，根據(jù)使用需要，合理配置監(jiān)護(hù)儀。部分科室，如ICU、CCU等，其監(jiān)護(hù)儀需連續(xù)24 h工作，應(yīng)盡可能配置具有較高靈敏度和測量準(zhǔn)確度的高配監(jiān)護(hù)儀，可一定程度上降低故障發(fā)生率；麻醉科則應(yīng)選用專門的麻醉監(jiān)護(hù)儀，并視需求開啟專項功能和選配其他特殊模塊，如熵指數(shù)模塊、肌松模塊等；一般普通病房和科室則采用以進(jìn)口遙測監(jiān)護(hù)系統(tǒng)為主、國產(chǎn)床邊監(jiān)護(hù)儀為輔的配置[6]。

1.2.5 控制階段

小組在實施改進(jìn)的基礎(chǔ)上制訂《監(jiān)護(hù)儀管理辦法》，并組織各相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，使改進(jìn)效果得以鞏固。設(shè)備科、質(zhì)管科等科室管理人員不定期進(jìn)行現(xiàn)場使用抽查、設(shè)備完好情況檢查等，隨時發(fā)現(xiàn)日常工作中的不足，并及時提出改進(jìn)建議，確保本次管理改進(jìn)活動的長效性。

1.3 臨床評價

比較兩組監(jiān)護(hù)儀主機(jī)、附件故障情況以及人員操作失誤導(dǎo)致的監(jiān)護(hù)儀故障率。附件包括心電導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和指夾、袖帶、有創(chuàng)血壓纜線等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組監(jiān)護(hù)儀主機(jī)、附件故障情況比較

觀察組主機(jī)故障率為1.2%（3/255），低于對照組的4.9%（11/225），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.82，P＜0.05）；觀察組附件故障率為11.0%（28/255），低于對照組的20.4%（46/225），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.21，P＜0.05）。

2.2 兩組人員操作失誤導(dǎo)致的故障率比較

觀察組監(jiān)護(hù)儀使用共35 662臺次（每臺監(jiān)護(hù)儀當(dāng)天開機(jī)計為1臺次），人員操作失誤導(dǎo)致故障26臺次，故障率為0.7‰，低于對照組的1.6‰（51/30 962），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.10，P＜0.05）。

3 討論

孔德友等[7]提出影像監(jiān)護(hù)儀完好率較低的原因有配件老化、維護(hù)落實不到位、培訓(xùn)缺失和使用環(huán)境混亂等。本研究通過檢查表法對各科室監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行調(diào)查，從分析監(jiān)護(hù)儀日常使用過程中存在的問題入手，得出導(dǎo)致監(jiān)護(hù)儀故障的主要原因是人員培訓(xùn)不到位、設(shè)備管理人員維護(hù)保養(yǎng)不到位、部分監(jiān)護(hù)儀不間斷使用、不同種類監(jiān)護(hù)儀性能差異等。

為降低監(jiān)護(hù)儀故障率，王玲[8]的研究提出必須定期對監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢測與維修，嚴(yán)格控制質(zhì)量，但該研究并未進(jìn)行更深入的探討。劉明芳[9]的研究提出通過科室管理、設(shè)備使用后及時清潔表面、監(jiān)護(hù)儀配件管理、培訓(xùn)科室設(shè)備管理相關(guān)知識等措施降低監(jiān)護(hù)儀故障率，但系統(tǒng)性不足。本研究根據(jù)六西格瑪五步法，有系統(tǒng)、全面地列明了降低監(jiān)護(hù)儀故障率的方法：加強(qiáng)培訓(xùn)，提高監(jiān)護(hù)儀使用人員的責(zé)任意識與能力；加強(qiáng)季度、年度維護(hù)保養(yǎng)工作，消除故障隱患；保障監(jiān)護(hù)儀附件的完好性，提高其可靠性；根據(jù)使用需要，合理配置監(jiān)護(hù)儀。

綜上所述，實施六西格瑪管理法后，監(jiān)護(hù)儀使用人員的操作更加規(guī)范，監(jiān)護(hù)儀的維護(hù)保養(yǎng)水平得以提升，同時對麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室等關(guān)鍵科室的監(jiān)護(hù)儀配置進(jìn)行了升級，有效降低了監(jiān)護(hù)儀的故障率。