趙 沛 賈瑞龍 肇 毅 黃 琳

1 新疆克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃萑嗣襻t(yī)院科教科 845350；2 南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

“師徒制”是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一個(gè)突出特點(diǎn)[1]。住院醫(yī)師帶教老師是住院醫(yī)師職業(yè)生涯的領(lǐng)路人，帶教師資的質(zhì)量嚴(yán)重影響培訓(xùn)基地的質(zhì)量和培訓(xùn)學(xué)員的質(zhì)量[2]。教師盡心盡責(zé)但不一定能針對(duì)住院醫(yī)師的癥結(jié)，而教師之間的差別也會(huì)給住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果帶來(lái)影響[3]。師資的培訓(xùn)首先要解決的問(wèn)題就是培訓(xùn)內(nèi)容及評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化和評(píng)價(jià)效果的評(píng)價(jià)。因此，有必要對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)進(jìn)行科學(xué)、全面的探討。

1 住院醫(yī)師師資培訓(xùn)現(xiàn)狀

目前，我國(guó)基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并于2014年首批認(rèn)定首批450家住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)基地。對(duì)于師資培訓(xùn)，全國(guó)并沒(méi)有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的方法。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院一般設(shè)立師資教育中心，將培訓(xùn)對(duì)象分為醫(yī)療師資組、醫(yī)技師資組和行政組，并安排系統(tǒng)課程進(jìn)行培訓(xùn)[4]。開(kāi)展全科醫(yī)生師資培訓(xùn)的地區(qū)有湖南省、廣東省、上海市、浙江省。我院近兩年先后舉辦住院醫(yī)師臨床技能考官培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨干師資隊(duì)伍建設(shè)研修班等學(xué)習(xí)班，擬定了2017年師資培訓(xùn)計(jì)劃，在住院醫(yī)師帶教師資培訓(xùn)方面進(jìn)行了有益的探索，受到各培訓(xùn)基地的一致好評(píng)。

對(duì)于培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)，目前主要采取滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)和課堂測(cè)驗(yàn)相結(jié)合的方式(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)班模式)，對(duì)于培訓(xùn)后的持續(xù)效果評(píng)價(jià)關(guān)注度較低。帶教老師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以后，帶教行為方面產(chǎn)生變化，也應(yīng)作為師資培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)內(nèi)容之一。同樣，帶教行為改變引起的培訓(xùn)學(xué)員質(zhì)量的提高，是師資培訓(xùn)效果的長(zhǎng)期體現(xiàn)。因此，在住院醫(yī)師帶教師資培訓(xùn)方面，效果評(píng)價(jià)應(yīng)該充分考慮培訓(xùn)后的持續(xù)效應(yīng)，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行綜合考量。

2 培訓(xùn)內(nèi)容

根據(jù)我院師資培訓(xùn)的具體時(shí)間，培訓(xùn)內(nèi)容主要涵蓋以下幾個(gè)方面：教學(xué)技巧、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能、職業(yè)道德素質(zhì)、溝通協(xié)調(diào)能力以及其他綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[5-6]。

2.1 模擬醫(yī)學(xué)教育的運(yùn)用(教學(xué)技巧、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能) 模擬醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育相比，具有真實(shí)性、可重復(fù)性、內(nèi)容多樣性、可控性、成本—效益性及安全性、有效性等優(yōu)點(diǎn)。在具體操作過(guò)程中，需要引導(dǎo)、評(píng)價(jià)、反饋的技巧，這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育相比有很大的不同。隨著模擬醫(yī)學(xué)教育在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中所占比重越來(lái)越多，模擬醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)理應(yīng)得到重視。其課程設(shè)計(jì)、師資培訓(xùn)、管理模式充分和現(xiàn)代化信息技術(shù)相結(jié)合，整理出的數(shù)據(jù)可以直接用于分析和評(píng)估反饋，要求師資扮演的角色為引導(dǎo)者的成分居多。

2.2 帶教示范及經(jīng)驗(yàn)交流(教學(xué)技巧) 帶教示范是師資培訓(xùn)最直接的手段。帶教示范本身就是一種流程標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程。安排帶教示范能夠最直接地給予培訓(xùn)對(duì)象以直觀感受，修正帶教過(guò)程中的不當(dāng)之處?！叭诵斜赜形?guī)熝伞保?jīng)驗(yàn)的交流能夠更好地彌補(bǔ)教技巧和方法的不足，提高帶教能力和綜合素質(zhì)。教學(xué)查房、技術(shù)操作等方面是最適宜安排示范及經(jīng)驗(yàn)交流的方式，微課等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)教學(xué)是時(shí)下最吸引人的交流方式。

2.3 醫(yī)學(xué)人文課程(職業(yè)道德素質(zhì)) 1998年8月通過(guò)的《愛(ài)丁堡宣言》中明確指出：“理應(yīng)指望把醫(yī)生培養(yǎng)成為一個(gè)專(zhuān)心的傾聽(tīng)者，仔細(xì)的觀察者，敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)師，而不再滿(mǎn)足于僅僅治療某些疾病”[7]。瑞金醫(yī)院利用模擬醫(yī)學(xué)開(kāi)展人文教學(xué)和研究，是我們師資培訓(xùn)良好的啟示。師資培訓(xùn)應(yīng)注重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)等科學(xué)在醫(yī)學(xué)人文方面的指導(dǎo)作用，培訓(xùn)具有愛(ài)傷觀念的帶教老師。

2.4 溝通協(xié)調(diào)能力 帶教老師的角色多種，既是一位醫(yī)生，也是一位老師，同時(shí)面對(duì)患者、患者家屬、學(xué)生、同事等多個(gè)對(duì)象，在教學(xué)過(guò)程中溝通和協(xié)調(diào)的技能必不可少。有效的溝通和協(xié)調(diào)往往能夠事半功倍，無(wú)效的溝通和協(xié)調(diào)往往事倍功半。充分利用言語(yǔ)式交流和非言語(yǔ)式交流，指導(dǎo)帶教師資合理運(yùn)用聲音(語(yǔ)氣、語(yǔ)速)、姿勢(shì)、表情甚至儀表等，營(yíng)造合理、合適的溝通氛圍[8]。

3 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

1959年，美國(guó)威斯康星大學(xué)著名學(xué)者唐納德·柯克帕特里克教授提出柯氏四層次模型,他在反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為、成果四個(gè)層次的評(píng)估內(nèi)容與方法至今仍在培訓(xùn)評(píng)估領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[9]?？率显u(píng)價(jià)模型不僅僅是對(duì)培訓(xùn)當(dāng)時(shí)的反應(yīng)和學(xué)習(xí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且對(duì)培訓(xùn)后期產(chǎn)生的行為改變以及培訓(xùn)后對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量產(chǎn)生的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。持續(xù)、多方位的評(píng)價(jià)真實(shí)反映了培訓(xùn)的效果，以“知—信—行”的模式進(jìn)一步改善帶教行為，評(píng)價(jià)更加客觀、更加全面。在后續(xù)的評(píng)價(jià)過(guò)程中也會(huì)有多次反饋，使整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程更可靠、更科學(xué)。

3.1 反應(yīng) 反應(yīng)主要評(píng)測(cè)手段是滿(mǎn)意度調(diào)查。通過(guò)滿(mǎn)意度調(diào)查，一方面及時(shí)調(diào)整授課老師及授課內(nèi)容；另一方面設(shè)計(jì)開(kāi)放式問(wèn)題，對(duì)培訓(xùn)的軟硬件、管理等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。搜集分析評(píng)價(jià)的結(jié)果，從而針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行改善。反應(yīng)是“知—信—行”的模式中“知”和“信”最直觀體現(xiàn)，直接影響“行”。良好的培訓(xùn)反應(yīng)是接下來(lái)學(xué)習(xí)、行為的前提，反之糟糕的培訓(xùn)反應(yīng)對(duì)學(xué)習(xí)以及行為產(chǎn)生的作用不大。

3.2 學(xué)習(xí) 在培訓(xùn)過(guò)程中，提問(wèn)環(huán)節(jié)是結(jié)合個(gè)人知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)一步學(xué)習(xí)思考的過(guò)程，學(xué)習(xí)的結(jié)果測(cè)試主要是通過(guò)試卷進(jìn)行。學(xué)習(xí)不僅僅是在理論方面，近年來(lái)一些模擬醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)特別是工作坊的開(kāi)展，理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式受到學(xué)員們的歡迎。除此之外，通過(guò)培訓(xùn)師資工作熱情更高，從而帶來(lái)的態(tài)度、 情感的變化會(huì)產(chǎn)生的影響就更為隱形、更久遠(yuǎn)，這屬于學(xué)習(xí)綜合方面引起的變化[10]。

3.3 行為 行為改變是一種中長(zhǎng)期循序漸進(jìn)的變化，包括個(gè)人主觀感受、同事、領(lǐng)導(dǎo)以及住院醫(yī)師等全方位的評(píng)價(jià)，可以采用360°評(píng)價(jià)模式。行為的改變得益于好的主觀感受度，得益于系統(tǒng)的管理、考核和評(píng)價(jià)模式。要堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤和管理，才能促進(jìn)從“知”和“信”到“行”的轉(zhuǎn)變。建議管理部門(mén)在基地考核中，將師資行為的評(píng)價(jià)作為其中的一部分指標(biāo)進(jìn)行管理。

3.4 成果 成果反饋主要體現(xiàn)為兩個(gè)層面：師資層面和住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員層面。部分醫(yī)院開(kāi)展培訓(xùn)師資競(jìng)賽，有力的促進(jìn)了師資培訓(xùn)成果進(jìn)一步鞏固和提高。師資培訓(xùn)的長(zhǎng)期成果體現(xiàn)在住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量方面，因教師水平的提高帶來(lái)的培訓(xùn)學(xué)員水平的提高。培訓(xùn)結(jié)束后0.5～1年的時(shí)間內(nèi)，舉辦培訓(xùn)師資和培訓(xùn)學(xué)員座談會(huì)，收集對(duì)師資培訓(xùn)意見(jiàn)的二次反饋，能夠?qū)κ状畏答佔(zhàn)龀鲞m當(dāng)修正，改善培訓(xùn)的認(rèn)可度和美譽(yù)度。

“標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、同質(zhì)效果”是我們進(jìn)行住院醫(yī)師帶教師資培訓(xùn)的主要導(dǎo)向，以師資培訓(xùn)強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基地建設(shè)。名師出高徒，只有培訓(xùn)優(yōu)秀的師資，才能更好地培訓(xùn)住院醫(yī)師。在培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)方面，培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)重點(diǎn)是值得關(guān)注的問(wèn)題。培訓(xùn)結(jié)束后，要對(duì)師資進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)，包含反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為、成果，由全過(guò)程的評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)師資培訓(xùn)的質(zhì)量。探索住院醫(yī)師師資培訓(xùn)的道路上，任重道遠(yuǎn)。