王為民

山東省單縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 274300

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1 000ml，是分娩嚴重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。產(chǎn)后子宮下段出血造成的產(chǎn)后出血在臨床中并不少見，主要包括子宮下段收縮乏力出血和前置胎盤剝除胎盤后子宮下段胎盤剝離創(chuàng)面出血。但目前婦產(chǎn)科工作者對于產(chǎn)后子宮下段出血重視程度還不夠，相關(guān)的研究文獻較少[2]，治療上也較為棘手，目前尚無公認的較好治療方法。近年，我科采用Foley尿管球囊壓迫治療產(chǎn)后子宮下段出血取得不錯效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年6月在本院婦產(chǎn)科分娩發(fā)生產(chǎn)后子宮下段出血產(chǎn)婦61例。其中經(jīng)陰分娩29例，剖宮產(chǎn)32例，子宮下段收縮乏力36例，前置胎盤剝離胎盤后，子宮下段胎盤剝離創(chuàng)面出血25例，產(chǎn)婦平均年齡(29.0±4.3)歲，平均孕周(38.5±3.1)周、平均產(chǎn)次(1.1±0.1)次，平均體重指數(shù)27.6±3.2，新生兒平均體重(3 516±839)g。

1.2 選擇標準 納入標準：符合產(chǎn)后出血診斷標準[1]；給予縮宮素、卡前列素氨丁三醇治療無效；子宮體收縮良好，子宮下段松軟無力，或者前置胎盤患者剝除胎盤后，子宮下段胎盤剝離創(chuàng)面出血；排除標準：胎盤植入粘連或殘留、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等因素。

1.3 球囊放置方法 選用16號Foley尿管。經(jīng)陰分娩：經(jīng)陰道、宮頸將Foley尿管放入子宮下段，經(jīng)尿管末端球囊管往球囊注入生理鹽水80ml，后穹隆塞無菌紗布1塊，以防尿管脫落，尿管末端引流管接引流袋，以便觀察出血量；剖宮產(chǎn)分娩：剖宮產(chǎn)術(shù)中，通過子宮下段切口將尿管放入子宮下段，臺下助手經(jīng)陰道內(nèi)取出尿管，以下操作同陰道分娩。

1.4 療效判定標準 球囊放置后，觀察5～10min，如出血明顯減少，視為治療成功；如出血無明顯減少甚至逐漸增多，需進一步采用其他方法止血，視為治療失敗。

1.5 治療成功后處理 經(jīng)陰分娩：監(jiān)測患者生命體征、子宮收縮及子宮底高度、引流管引流血量；縮宮素治療48h；抗生素預防感染48h；球囊放置24h后拔除，拔除時予以注射器經(jīng)尿管末端球囊管一次性抽出球囊內(nèi)生理鹽水，經(jīng)宮頸口從陰道抽出尿管。

1.6 球囊放置后安全指標的觀察 具體有感染、子宮下段組織壞死及損傷、患者疼痛度[采用疼痛視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)，0～1分無疼痛， ≥2分為疼痛]、球囊脫落、球囊破裂、球囊拔除后出血。

2 結(jié)果

2.1 治療成功率 61例中成功56例，成功率為91.8%，失敗5例，其中經(jīng)陰分娩失敗2例，均轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，經(jīng)子宮動脈結(jié)扎、子宮下段壓迫縫合后止血成功；剖宮產(chǎn)失敗3例，其中2例經(jīng)子宮動脈結(jié)扎、子宮下段壓迫縫合后止血成功，另1例經(jīng)上述處理后仍無法控制出血，行子宮切除術(shù)止血成功。無死亡病例。36例子宮下段收縮乏力出血，成功33例，成功率91.7%；25例子宮下段胎盤剝離創(chuàng)面出血，成功23例，成功率92.0%。兩組成功率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 球囊放置后安全指標 56例成功病例中，未發(fā)生感染、子宮下段組織壞死及損傷、球囊破裂、球囊拔除后出血；1例球囊脫落，發(fā)生在球囊放置12h后，患者下床活動時，但球囊脫落后未再發(fā)生出血，未做進一步特殊處理；54例患者疼痛視覺模擬評分0～1分無疼痛，2例評2分，有輕微疼痛感，予以口服布洛芬緩釋片后疼痛感消失。

3 討論

子宮下段由子宮峽部隨妊娠月份增大逐漸伸展、拉長、變薄而形成。子宮峽部是指子宮頸管內(nèi)，子宮解剖內(nèi)口與組織內(nèi)口間的一狹窄地帶，長0.8～1cm，分娩時可達7～10cm[3]。相比子宮體，子宮下段肌層組織較少，而且肌層組織往往有缺陷，這使得其在分娩后不能很好地收縮；另外，前置胎盤時，當附著于子宮下段的胎盤剝離后，子宮下段不能產(chǎn)生強有力的收縮力而使其剝離面的血管閉合。這些因素都使得子宮下段在分娩后易發(fā)生出血。從解剖學角度來講，子宮下段是宮頸的一部分，其生理變化與子宮體不同，因而當其發(fā)生出血時，對于子宮體有效的促宮縮劑對于子宮下段效果并不好[4]。臨床上也有應用宮頸鉗夾術(shù)治療產(chǎn)后子宮下段出血的報道[2,5]，但該方法存在以下問題：鉗夾宮頸組織的范圍及鉗夾的具體時間間隔沒有統(tǒng)一標準；對于宮頸短或者宮頸組織彈性差的病例實施該操作較困難；有造成宮頸組織損傷甚至壞死的風險；多為小樣本報道。因此，該方法尚無法在臨床推廣。所以對于子宮下段出血的治療，目前還沒有公認的較好治療方法。

球囊填塞宮腔治療產(chǎn)后出血目前已在臨床廣泛使用，而且取得了不錯的效果。其治療具體機制為：球囊膨脹后填塞宮腔使整個宮腔內(nèi)壓力增大。填塞球囊壓迫子宮內(nèi)壁致子宮螺旋動脈受壓，當宮腔內(nèi)的壓力上升至高于動脈壓，動脈的出血就會停止或減少；填塞球囊壓迫子宮內(nèi)腔表面，靜脈受壓迫，滲血減少，使得靜脈出血停止或者減少；膨脹的球囊可以擴張子宮腔，壓迫刺激子宮內(nèi)壁，從而反射性引起子宮收縮達到止血的目的。胎盤剝離后血竇開放，大量血液從動靜脈流出，球囊填塞可以暫時壓迫止血，當機體凝血/抗凝血、纖溶/抗纖溶、血小板、內(nèi)皮細胞形成新的平衡后，血栓形成，從而達到最終止血的效果[6]。

球囊的種類有多種，如Bakri球囊、Foley尿管、Sengstaken-Blakemore導管、Rusch球囊、避孕套導管等。目前臨床效果較為肯定的是Bakri球囊[7-8]，研究顯示，其不僅對于宮腔可以有效壓迫，而且由于水囊的重力作用，對子宮下段的壓迫作用尤其明顯，對前置胎盤子宮下段創(chuàng)面出血可起到很好的壓迫止血效果。但因其價格昂貴，目前在我國，特別是基層醫(yī)院，尚難以推廣應用。Foley尿管價格低廉，但由于其球囊容積較小，單個球囊不能填充分娩后的子宮腔，對于巨大兒、多胎妊娠等分娩后的大子宮腔，即使多個也不一定能填滿，因此對于產(chǎn)后出血的治療效果不如Bakri球囊，臨床應用受到限制。但Foley尿管在治療宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠出血時效果肯定[9]，其球囊容積更適合宮頸管和子宮下段。

受球囊填塞宮腔治療產(chǎn)后出血及Foley尿管球囊治療宮頸妊娠和子宮瘢痕妊娠出血的啟示，我們嘗試應用Foley尿管球囊治療產(chǎn)后子宮下段出血，取得了較好效果。應用該方法治療61例子宮下段出血，成功56例，成功率為91.8%。其中36例子宮下段收縮乏力出血，成功33例，成功率91.7%；25例子宮下段胎盤剝離創(chuàng)面出血，成功23例，成功率92.0%。兩組成功率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明該方法無論是對收縮乏力還是胎盤創(chuàng)面造成的子宮下段出血，都同樣有效。對于該方法應用，我們有如下體會：

關(guān)于球囊液體充盈量的問題，理論上說，充盈量越多，球囊容積越大，對于子宮壁的壓力越大，止血效果越好，并且球囊不容易脫出，但充盈量越大，其球囊破裂的風險也增加，同時增加病人的不適感，還有子宮下段組織壞死及損傷的風險。我們曾做過試驗，本文所應用的16號Foley尿管球囊可以充盈到100ml，但出于安全考慮，我們臨床應用中將球囊充盈到80ml，止血效果可靠，僅有2例患者出現(xiàn)輕微疼痛感，予以口服布洛芬緩釋片后疼痛感消失。1例球囊脫落，發(fā)生在球囊放置12h后，患者下床活動時，但球囊脫落后未再發(fā)生出血，未做進一步特殊處理。余無其他不良事件發(fā)生，總體上安全性較高。球囊放置時機：總結(jié)成功病例，放置球囊均是在首次應用卡前列素氨丁三醇10min后出血未見明顯減少時，5例失敗病例，有3例是在2次應用卡前列素氨丁三醇后出血未見改善才放置球囊， 說明球囊應盡早放置，才能取得最佳效果。另外，5例失敗病例產(chǎn)后出血均在1 000ml以上，提示對于產(chǎn)后出血在1 000ml以上的病例，采用該方法失敗率較高，要考慮改用其他止血方法。球囊放置時間間隔：參照球囊填塞宮腔放置時間間隔[8]，我們統(tǒng)一將球囊放置24h，時間放置過長，感染風險增加，患者不適度增加；放置時間過短，有拔除球囊后再出血的風險，本文球囊放置24h未發(fā)生感染，拔除后也未發(fā)生再出血。另外，我們拔除球囊時均是一次性抽出球囊內(nèi)液體，沒有采用逐漸抽出球囊液體的做法，未見不良反應，說明這種方法也是可行的。

綜上所述，F(xiàn)oley尿管球囊壓迫治療產(chǎn)后子宮下段出血操作簡單、取材容易、費用低、安全性高，效果滿意，尤其適用于基層醫(yī)院，值得在臨床推廣應用。