袁小飛

高血壓是以人體循環(huán)動脈血壓增高為主要病理特征的一種慢性疾病，其病因尚未完全明確，多認為是遺傳與環(huán)境相互作用的結(jié)果[1]。臨床早期治療目的是為了維持穩(wěn)定血壓，同時預(yù)防其它心腦血管疾病的發(fā)生，如腦出血、動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)、冠心病、急性心肌梗死等[2]。動脈粥樣硬化屬于高血壓并發(fā)癥之一，是一種全身彌漫性的病理狀態(tài)，可以同時累及冠狀動脈、頸動脈以及其它動脈。長期血壓升高使動脈血管內(nèi)膜損傷、增厚，形成粥樣斑塊，嚴(yán)重者可造成頸動脈狹窄、斑塊脫落堵塞血管，從而引發(fā)腦卒中事件發(fā)生[3]。目前，臨床對于高血壓動脈粥樣硬化患者多采用降壓、降脂、抗凝等聯(lián)合用藥，減緩甚至逆轉(zhuǎn)該病的進行性發(fā)展[4]。但藥物的不良反應(yīng)也引起患者關(guān)注，如低血鉀、咳嗽、頭痛、胃腸道反應(yīng)、凝血障礙等。

AS臨床表現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)中屬于“心痛”“痰飲”“中風(fēng)”等范疇。中醫(yī)藥具有整體性、多途徑、多層次、多靶點特點，可通過降脂、抗氧化、改善血液流動力學(xué)等途徑發(fā)揮療效[5]。因此，本研究在臨床聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上，分析中藥益氣活血湯對高血壓動脈粥樣硬化患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年6月—2018年5月我院內(nèi)科診斷為高血壓動脈粥樣硬化患者90例作為研究對象，按照患者病歷號隨機等分為對照組與觀察組。對照組45例，男25例、女20例；年齡45～60歲，平均年齡(54.5±3.8)歲；病程4～25年，平均病程(16.5±5.4)年；高血壓分級：1級14例，2級25例，3級6例；合并疾?。汗谛牟?2例，糖尿病14 例，高脂血癥33例，腦梗死19例。對照組40例，男29例、女16例；年齡45～60歲，平均年齡(56.4±3.1)歲；病程5～24年，平均病程(15.8±6.3)年；高血壓分級：1級16例，2級23例，3級6例；合并疾?。汗谛牟?16例，糖尿病15例，高脂血癥29例，腦梗死16例。2組患者年齡、性別及病程等一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010 年中國高血壓防治指南委員會頒布的《中國高血壓防治指南》中高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：即在未使用降壓藥物的情況下，患者收縮壓不低于140 mmHg，或舒張壓不低于90 mmHg，即可診斷為高血壓。高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)：1級高血壓收縮壓140～159 mmHg，舒張壓90～99 mmHg；2級高血壓收縮壓160～179 mmHg，舒張壓100～109 mmHg；3級高血壓收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg。

1.2.2動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《超聲醫(yī)學(xué)》(第6版)中有關(guān)動脈粥樣硬化相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]：早期動脈硬化僅表現(xiàn)為中層增厚，只有少量類脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜而形成脂肪條帶，呈線狀低回聲。動脈硬化明顯者表現(xiàn)為內(nèi)膜-中層厚度(IMT)增厚，內(nèi)膜不規(guī)整。頸總動脈IMT >1.0 mm，分叉處IMT >1.2 mm為增厚。粥樣硬化斑塊形成表現(xiàn)為：IMT厚度超過1.5 mm。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合上述高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)年齡在45～60歲之間；4)自愿簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)不符合上述高血壓及動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡低于45或高于60歲者；3)合并有肝腎功能不全者；4)對阿托伐他汀類藥物耐受或不良反應(yīng)難以承受者；5)患者有精神障礙者。

1.5方法基礎(chǔ)治療：參照《中國高血壓防治指南》中相關(guān)治療原則予以基礎(chǔ)治療[6]，主要包括口服降壓藥物，如硝苯地平控釋片、卡托普利片等；口服抗血小板聚集藥物，如阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片等；合并有糖尿病患者口服二甲雙胍腸溶膠囊，血糖療效不理想者可聯(lián)合阿卡波糖、格列美脲片等或注射用胰島素；合并冠心病患者加用單硝酸異山梨酯緩釋片；合并感染者口服抗感染藥物；對于癥狀嚴(yán)重者可根據(jù)相關(guān)疾病治療原則，采用靜脈滴注藥物對癥治療。對照組：在基礎(chǔ)治療的同時，口服阿托伐他汀鈣分散片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258)10 mg/次，1次/日，睡前服用。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，口服益氣活血湯，處方組成：黨參、炒白術(shù)、枸杞子、蒲黃、赤芍、白芍各10 g，丹參、黃芪、山藥各15 g，三棱、莪術(shù)各9 g，蒲公英30 g。1劑/日，早晚各1次。2組患者療程均為8周。研究期間，對照組患者均給予低糖、低酯飲食。療程結(jié)束后，比較治療前后2組患者血液流變學(xué)特征、頸動脈內(nèi)膜厚度(IMT)、頸動脈粥樣硬化斑塊大小及血清同型半胱氨酸(Hcy)、脂質(zhì)運載蛋白型前列腺素D 合成酶(L-PGDS) 及內(nèi)脂素水平。

1.6評價指標(biāo)

1.6.1血液流變學(xué)指數(shù)檢測治療前后，分別采集2組患者晨起空腹肘靜脈血5 ml，搖勻后，于-80℃保存。采用IBY-B6A自清洗旋轉(zhuǎn)式血液黏度儀(北京普利生儀器有限公司)檢測患者全血高切黏度、全血低切黏度及血漿粘度。

1.6.2IMT與頸動脈斑塊檢測治療前后，采用PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀依次檢查頸總動脈中段至球部、頸內(nèi)動脈與外動脈管壁厚度；采用二維超聲觀察其管壁與管腔狀況，測量IMT，并確定斑塊的位置及其大小范圍。

1.6.3血漿Hcy、L-PGDs及內(nèi)脂素水平治療前后，分別取患者晨起空腹肘靜脈血5 ml，搖勻后，經(jīng)3000 r/min，離心10～15 min，分離血漿，于-80℃保存。采用循環(huán)酶法檢測患者血漿Hcy水平；采用酶聯(lián)免疫法檢測患者血漿內(nèi)脂素及L-PGDS水平，嚴(yán)格按照試劑盒(上海鑫樂生物科技有限公司)說明書進行檢測。

2 結(jié)果

2.12組患者血液流變學(xué)指數(shù)比較與治療前相比，治療后2組患者各血液流變學(xué)指數(shù)均具有顯著性改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者各血液流變學(xué)指數(shù)的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血液流變學(xué)指數(shù)比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

2.22組患者IMT與頸動脈斑塊比較治療前，2組患者IMT與頸動脈斑塊組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后2組患者IMT與頸動脈斑塊均具有顯著性改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者IMT與頸動脈斑塊組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者血漿Hcy、L-PGDs及內(nèi)脂素水平比較與治療前相比，2組患者血漿Hcy及內(nèi)脂素水平顯著降低，血漿L-PGDs水平顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者血漿Hcy、L-PGDs及內(nèi)脂素水平組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者IMT與頸動脈斑塊比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

表3 2組患者血漿Hcy、L-PGDs及內(nèi)脂素水平比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

3 討論

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)是一種由脂質(zhì)代謝異常、血液凝固失調(diào)與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)的血管慢性炎癥共同導(dǎo)致的疾病，其形成與動脈血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞受損密切相關(guān)[8]。頸動脈是動脈粥樣硬化好發(fā)與最易受累的血管，這主要是因為頸總動脈分支多，血流對血管壁沖擊力與剪切力相對較低，使得內(nèi)膜易受損而形成斑塊[9]。血漿Hcy濃度升高是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立因素之一，可通過多種方式造成頸動脈損傷，如內(nèi)皮細胞損傷、能量物質(zhì)代謝紊亂、促進血栓形成等。研究認為Hcy酯化后，與低密度脂蛋白、膽固醇形成復(fù)合物，經(jīng)單核細胞吞噬后成泡沫細胞，從而加重血管炎癥反應(yīng)及斑塊形成[10]。內(nèi)脂素又成為B細胞克隆增強因子/煙酰胺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶，主要分布于巨噬細胞、骨髓基質(zhì)細胞、活化的淋巴細胞等。內(nèi)脂素作為促炎性因子，可通過激活NF-κB轉(zhuǎn)錄活性，增強其轉(zhuǎn)錄能力，促進活性氧表達，從而介導(dǎo)內(nèi)皮細胞及血管炎癥反應(yīng)[11]。L-PGDs 是合成PGD2的關(guān)鍵酶之一，具有催化PGD2合成與轉(zhuǎn)運親脂物質(zhì)作用，主要表達在平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞及斑塊區(qū)域，具有擴張血管、抗血栓、抑制炎癥因子表達等多種藥理作用[12]。

他汀類藥物是臨床治療動脈粥樣硬化常用藥物之一，對于降低內(nèi)源性膽固醇具有較高的臨床療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認為他汀類藥物的作為機制為競爭性抑制羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-COA)活性，減少膽固醇合成[13]。同時，他汀類藥物還能增加肝細胞LDL受體表達，提高血漿中LDL的攝取率，代謝為膽汁酸而排除體外，從而降低血漿LDL清除率，并且還能在一定程度上改善血漿甘油三酯水平[14]。此外，他汀類藥物在穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊方面也具有較高的臨床應(yīng)用價值。他汀類藥物可以使斑塊的脂質(zhì)核心面積縮小，抑制Ox-LDL 的攝取，加固斑塊纖維帽，改善內(nèi)皮細胞功能，減弱單核細胞的趨化作用，減少斑塊內(nèi)巨噬細胞的數(shù)目，抑制其分泌能力，使斑塊趨于穩(wěn)定，減少冠脈事件的發(fā)生[15]。因此，他汀類藥物是一種新型的、高效的、安全的降脂藥物。

研究結(jié)果顯示與治療前相比，治療后2組患者全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度均顯著改善，且治療后2組患者全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度的組間比較，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者IMT與頸動脈斑塊均顯著降低，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且治療后，2組患者IMT與頸動脈斑塊組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者血漿Hcy、L-PGDs及內(nèi)脂素水平的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明益氣活血湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片具有降低患者IMT及頸動脈斑塊，而其作用機制與改善動脈粥樣硬化患者血流動力學(xué)，抑制血漿Hcy及促炎性因子內(nèi)脂素表達，提高L-PGDs水平有關(guān)。

綜上所述，活血益氣湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片可通過改善血流動力學(xué)、降低血漿Hcy與內(nèi)脂素水平、促進L-PGDs表達等方式抑制頸動脈血管壁炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定已形成動脈斑塊，并在一定程度上促進動脈斑塊消融，從而治療與預(yù)防該病的進一步發(fā)展，具有較高的臨床應(yīng)用價值。