孟菲 翟豪杰 劉瑞新△

中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為對(duì)象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學(xué)科[1]。我國的臨床藥學(xué)從上世紀(jì)80年代興起，至今已有30余年的時(shí)間。臨床藥師作為臨床藥學(xué)的執(zhí)行者，在促進(jìn)臨床合理用藥方面起著至關(guān)重要的作用。西藥臨床藥師目前已經(jīng)有了很多規(guī)范化的培訓(xùn)基地，同時(shí)很多院校也已經(jīng)開設(shè)了臨床藥學(xué)的專業(yè)。中藥臨床藥學(xué)作為臨床藥學(xué)的一個(gè)分支，發(fā)展一直比較緩慢。中藥臨床藥師的培養(yǎng)也沒有一個(gè)成熟的培養(yǎng)模式。本文結(jié)合目前中藥臨床藥師培養(yǎng)的現(xiàn)狀，從帶教老師的選拔和招生、日常管理及考核等多方面探討中藥臨床藥師培養(yǎng)的過程，以期找出一個(gè)更加合理的培養(yǎng)模式。

1 中藥臨床藥師培養(yǎng)的現(xiàn)狀

中藥臨床藥師是指具備臨床藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)與技能，同時(shí)具備中醫(yī)藥相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，按照現(xiàn)代臨床藥學(xué)模式和方法，以中藥合理用藥為核心，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。臨床藥師的出現(xiàn)，將臨床醫(yī)師和藥師更好的結(jié)合了起來。臨床藥師能和臨床醫(yī)師一起為患者提供更加合理的用藥方案。但是由于我國臨床藥學(xué)“起步晚，發(fā)展慢”，目前臨床藥師的數(shù)量仍然不能滿足臨床的需要。三級(jí)醫(yī)院要求臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院要求不少于3名，目前很多醫(yī)院仍然達(dá)不到要求的數(shù)量，而中藥臨床藥師更是缺乏。大多數(shù)中醫(yī)院的臨床藥師日常的工作僅限于簡單的查房、處方點(diǎn)評(píng)、上報(bào)藥品不良反應(yīng)信息等，這些工作大多偏向于西藥方面。而能夠真正做到對(duì)中藥及其復(fù)方制劑的監(jiān)測(cè)，中藥藥動(dòng)學(xué)開展研究的不多。由于中藥臨床藥師處于剛起步的階段，還未形成成熟的工作模式，在實(shí)踐過程中需要逐漸摸索，因此中藥臨床藥師的培養(yǎng)已經(jīng)迫在眉睫。

2006年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》提出：開展臨床中藥師培養(yǎng)試點(diǎn)工作，設(shè)立若干個(gè)臨床中藥師培訓(xùn)試點(diǎn)單位，培養(yǎng)一批臨床中藥師。目前，我國已正式出版了臨床藥學(xué)系列教材，許多高等醫(yī)藥院校也都逐漸開設(shè)了臨床藥學(xué)專業(yè)，臨床中藥學(xué)的教材也相繼在出版，但未見有相關(guān)高等院校設(shè)置中藥臨床藥學(xué)專業(yè)(部分高校開設(shè)了臨床中藥學(xué)專業(yè)，但與中藥臨床藥學(xué)專業(yè)是不同的專業(yè)方向)[2]。在此背景下，2016年11月份，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)了包括河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院等在內(nèi)的10家醫(yī)院成為首批中藥臨床藥師培訓(xùn)基地。2017年7月又批準(zhǔn)了34家醫(yī)院作為第二批中藥臨床藥師培訓(xùn)基地。西藥臨床藥師的培養(yǎng)經(jīng)過了二十多年的發(fā)展，已經(jīng)形成了一套比較固定的、合理的模式。但是中藥臨床藥師的培養(yǎng)目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)的模式，普遍借鑒的是西藥臨床藥師的培養(yǎng)模式。而中藥與西藥理論體系存在著很大的差異，并不能完全照搬西藥的培養(yǎng)模式，因此需要找到一條更加適合中藥臨床藥師培養(yǎng)的方法。

2 基于研究生導(dǎo)師制的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式的探討

導(dǎo)師制是研究生培養(yǎng)中最常見的一種方式，一個(gè)導(dǎo)師同時(shí)負(fù)責(zé)幾個(gè)研究生。在中藥臨床藥師的培養(yǎng)過程中也可以借鑒導(dǎo)師制來進(jìn)行。即一個(gè)帶教老師負(fù)責(zé)一個(gè)或者幾個(gè)學(xué)員。在這個(gè)模式下對(duì)導(dǎo)師和學(xué)員都提出了一定的要求。

2.1導(dǎo)師選拔及學(xué)員招生

2.1.1導(dǎo)師選拔導(dǎo)師是帶教責(zé)任人，是培養(yǎng)學(xué)員的關(guān)鍵人物。導(dǎo)師的水平也影響著學(xué)員培訓(xùn)的質(zhì)量。因此導(dǎo)師需要經(jīng)過選拔和考核，具備相應(yīng)帶教資格。每個(gè)導(dǎo)師應(yīng)該有明確的專業(yè)方向及特長，精通自己專業(yè)疾病的用藥，同時(shí)對(duì)其他專業(yè)的用藥也應(yīng)該有所掌握。導(dǎo)師制的培養(yǎng)模式對(duì)導(dǎo)師的專業(yè)能力和人文素養(yǎng)提出了很高的要求。國外對(duì)研究生導(dǎo)師的職責(zé)和任務(wù)都有明確的規(guī)定，注重研究生導(dǎo)師的繼續(xù)學(xué)習(xí)能力[3]。醫(yī)藥的發(fā)展非常迅速，各種新藥不斷涌現(xiàn)。隨著藥物臨床研究的開展，新的作用不斷發(fā)現(xiàn)。導(dǎo)師應(yīng)該通過各種途徑去汲取新的理論知識(shí)，不斷提升自己，只有這樣才能達(dá)到帶教的要求，培養(yǎng)出合格的學(xué)員。

2.1.2導(dǎo)師組的組建在中藥臨床藥師學(xué)員的培養(yǎng)過程中雖然需要有一個(gè)主要的導(dǎo)師全面負(fù)責(zé)，但是絕對(duì)不能只限于一個(gè)導(dǎo)師。目前各個(gè)省市的中醫(yī)院普遍采用中西醫(yī)并重的方式，西藥的使用占了相當(dāng)大的比例，因此各個(gè)中醫(yī)院的臨床藥師普遍要兼顧中西藥的合理用藥。因此學(xué)員培養(yǎng)過程中應(yīng)中西藥并重。由于目前高等教育沒有臨床中藥學(xué)，因此學(xué)員包括導(dǎo)師在內(nèi)，之前的學(xué)習(xí)經(jīng)歷都是以中藥學(xué)及相關(guān)學(xué)科為主，而中醫(yī)博大精深，很多導(dǎo)師雖然對(duì)中藥方面相對(duì)精通，但是對(duì)中醫(yī)辨證論治卻并不是十分擅長。因此導(dǎo)師應(yīng)該是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，在導(dǎo)師組的組建中做到中西藥結(jié)合以及醫(yī)藥結(jié)合。

2.1.3學(xué)員招生雖然目前在職培訓(xùn)的學(xué)員來自各個(gè)醫(yī)院的推薦報(bào)名，但是培訓(xùn)基地應(yīng)該對(duì)報(bào)名的學(xué)員有一定的選擇。中藥臨床藥師作為以后協(xié)助醫(yī)師制定合理用藥方案的一員，應(yīng)該具有一定的臨床和藥學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)西藥和中藥都應(yīng)該有所了解。因?yàn)橹形麽t(yī)理論巨大的差異性，如果沒有中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)，僅僅依靠在基地的這段時(shí)間來補(bǔ)充學(xué)習(xí)，很難掌握博大精深的中醫(yī)藥知識(shí)。因此基地對(duì)學(xué)員的學(xué)歷以及專業(yè)應(yīng)該有一定的限制，通過考試的方式選擇符合要求的學(xué)員。學(xué)員選擇導(dǎo)師的過程中應(yīng)實(shí)行雙向選擇。導(dǎo)師可以對(duì)學(xué)員進(jìn)行面試，選擇符合自己要求的學(xué)員。而學(xué)員也可以根據(jù)自己的興趣和單位及個(gè)人的需要選擇導(dǎo)師。如有的單位需要傾向于科研的臨床藥師，那么他就需要選擇科研能力強(qiáng)的導(dǎo)師?；蛘哂械膯挝荒硞€(gè)科室特別強(qiáng)，患者非常多，學(xué)員就可以選擇這個(gè)專業(yè)的導(dǎo)師來重點(diǎn)學(xué)習(xí)該科室的病種用藥。學(xué)員在導(dǎo)師的選擇上應(yīng)該具有可更改性，在一定的時(shí)間內(nèi)應(yīng)該準(zhǔn)許學(xué)員更換導(dǎo)師。因?yàn)閳?bào)名的時(shí)候?qū)熀蛯W(xué)員雙方都不認(rèn)識(shí)。在一段時(shí)間的接觸后，雙方有了一定的了解，此時(shí)如果需要，應(yīng)該準(zhǔn)許學(xué)員更換導(dǎo)師，以免學(xué)員與導(dǎo)師之間分歧過大，不利于學(xué)員以后的學(xué)習(xí)。

2.2日常管理

2.2.1學(xué)習(xí)管理由帶教導(dǎo)師組負(fù)責(zé)學(xué)員的學(xué)習(xí)計(jì)劃制定及學(xué)習(xí)效果評(píng)定，包括臨床實(shí)踐，作業(yè)批改等。導(dǎo)師根據(jù)培訓(xùn)大綱制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，輪轉(zhuǎn)安排，病種選擇等，學(xué)員根據(jù)計(jì)劃積極參與臨床實(shí)踐，課堂教學(xué)等。導(dǎo)師組根據(jù)各自的職責(zé)明確帶教任務(wù)，根據(jù)計(jì)劃和需求安排學(xué)習(xí)。

2.2.2醫(yī)藥結(jié)合中藥臨床藥師能夠?qū)⑨t(yī)師和藥師結(jié)合起來，有效的解決目前“醫(yī)不精藥，藥不知醫(yī)”的局面。因此中藥臨床藥師的培養(yǎng)應(yīng)醫(yī)藥結(jié)合。目前中藥師的臨床知識(shí)普遍比較缺乏，對(duì)于中醫(yī)的理論知識(shí)跟中醫(yī)師有著很大的差距。但是中醫(yī)師在診療疾病,開具處方同時(shí)，同樣也難以顧及到患者用藥的方方面面。很多中成藥不像西藥那樣有著現(xiàn)成的指南可以借鑒，需要臨床中藥師根據(jù)辨證來判斷用藥是否合理。對(duì)于那些在說明書中具有辨證要求的中成藥的應(yīng)用，中藥臨床藥師在臨床中必須進(jìn)行相應(yīng)的辨證，方可判斷用藥的準(zhǔn)確與否[4]。因此中藥臨床藥師需要掌握一定的辨證辨病的能力。在培訓(xùn)過程中應(yīng)著重進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)。使自己能夠掌握一定的臨床知識(shí)，做到醫(yī)藥結(jié)合。

2.2.3中西藥結(jié)合目前各個(gè)中醫(yī)院的臨床醫(yī)師在患者診療過程中普遍采用中西藥并用，從而縮短患者治療時(shí)間。因此中藥臨床藥師需要借助自己藥學(xué)方面的知識(shí)，在中西藥聯(lián)用以及配伍禁忌方面發(fā)揮自己的作用，從而保障臨床用藥的合理準(zhǔn)確。中藥化學(xué)成分復(fù)雜，因此中藥臨床藥師需要了解中藥復(fù)方中化學(xué)成分的微妙變化; 或者通過血藥濃度監(jiān)測(cè)，反映中藥與西藥、中藥與中藥配伍后成分的變化，尤其是中毒量與治療量接近的藥物配伍，應(yīng)遵循“減毒增效”的原則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，促進(jìn)中藥及其復(fù)方的安全、合理使用[5]。例如中藥麻黃及其制劑因?yàn)楹新辄S堿，可激動(dòng)腎上腺素能受體，擴(kuò)張支氣管平滑肌，在臨床上常用于止咳、平喘。而氨茶堿也能夠解痙平喘，常用于支氣管哮喘急性發(fā)作。但是兩藥合用后不僅不能增強(qiáng)療效還會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加，比如嚴(yán)重失眠、震顫等癥狀。

2.2.4溝通能力的培養(yǎng)中藥臨床藥師以后工作期間需要與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同協(xié)作來促使合理用藥，還需要與患者溝通交流來對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和用藥教育。由于患者的文化水平以及對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解不同，需要在與患者溝通時(shí)采用通俗易懂的語言。因此溝通能力決定著中藥臨床藥師是否能夠更好的勝任這個(gè)角色。在學(xué)員培養(yǎng)期間可以采用登臺(tái)講演、病例討論、獨(dú)立查房等等方法來提高自己的溝通能力。

2.2.5參與相關(guān)臨床藥學(xué)工作導(dǎo)師除了對(duì)學(xué)員的各種文書進(jìn)行修改指導(dǎo)外，應(yīng)該根據(jù)自己的特長安排學(xué)員進(jìn)行相關(guān)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。如果導(dǎo)師傾向科研的，可以安排學(xué)員參與相關(guān)的課題，提高學(xué)員科研的能力。如果導(dǎo)師負(fù)責(zé)處方審核和抗菌藥物管理的，可以安排學(xué)員參與到這些工作，使學(xué)員能夠熟悉這些流程，結(jié)束后回到自己單位可以盡快勝任相關(guān)的工作。

2.2.6其他日常管理學(xué)員的其他日常管理主要由帶教導(dǎo)師負(fù)責(zé)，如考勤。同時(shí)學(xué)習(xí)班級(jí)應(yīng)有負(fù)責(zé)帶教安排的導(dǎo)師(相當(dāng)于輔導(dǎo)員)，負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)課程表、相關(guān)制度等的制定，與學(xué)員和帶教老師的溝通等等。

2.3考核管理學(xué)員最后的考核應(yīng)實(shí)行考教分離，成立考核小組，由考核小組遴選考核專家組(包括醫(yī)學(xué)專家和藥學(xué)專家)，對(duì)導(dǎo)師的帶教質(zhì)量、學(xué)員的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定通過者方可畢業(yè)。評(píng)定結(jié)果不僅可以確定學(xué)員是否畢業(yè)，也可決定帶教老師是否具有招生資格以及下一期招生的數(shù)量。目前對(duì)于中藥臨床藥師學(xué)員的考核并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)基地學(xué)員結(jié)業(yè)時(shí)考核的方式都不太相同，但是基本上都包括了服務(wù)技能考核和案例匯報(bào)。服務(wù)技能考核包括問診、用藥指導(dǎo)等。案例匯報(bào)包括中西醫(yī)治療方案分析、中西藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定等，這些體現(xiàn)了學(xué)員對(duì)專業(yè)掌握的程度。對(duì)于學(xué)員的評(píng)價(jià)，應(yīng)結(jié)合學(xué)員平時(shí)表現(xiàn)情況、文書完成情況以及最后的畢業(yè)考核，做出一個(gè)相對(duì)公平的定性和定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，做到對(duì)學(xué)員多方位、全面、客觀的評(píng)價(jià)。

3 討論

2017年9月底前實(shí)行的公立醫(yī)院綜合改革要求全部取消藥品加成(中藥飲片除外)。醫(yī)院藥學(xué)人員的服務(wù)模式也從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型。藥師也需要從傳統(tǒng)的審方抓藥到臨床實(shí)踐的參與者轉(zhuǎn)變。中藥臨床藥學(xué)作為連接中藥學(xué)和中醫(yī)學(xué)的橋梁，在中醫(yī)臨床的個(gè)體化治療方案和個(gè)體化給藥等過程中都需要中藥臨床藥師的積極參與[6]。而且中藥臨床藥師可以從中藥和西藥兩方面促進(jìn)患者合理用藥。現(xiàn)階段，國家大力扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策有利于中藥臨床藥學(xué)工作的開展。新醫(yī)改賦予了中醫(yī)藥新的發(fā)展契機(jī)，我們應(yīng)該審時(shí)度勢(shì)，抓住機(jī)遇，找出一種合適的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)出更多合格的中藥臨床藥師，為患者提供更全面更專業(yè)的中醫(yī)藥服務(wù)。