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        基于德爾菲法的腦卒中后肩手綜合征中醫(yī)康復(fù)護(hù)理技術(shù)方案的建立

        2019-02-26 12:03:36陳鴻芳
        關(guān)鍵詞:肩手函詢專家

        陳鴻芳, 戴 蒙

        (陜西省中醫(yī)醫(yī)院 陜西省中醫(yī)藥研究院 1. 護(hù)理部; 2. 外科, 陜西 西安, 710003)

        腦卒中現(xiàn)已成為我國第一大致死和致殘疾病,且發(fā)病仍呈上升的趨勢[1],是嚴(yán)重影響國計(jì)民生的重要公共衛(wèi)生問題[2]。肩手綜合征是腦卒中常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為12.5%~70.0%[3]。腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機(jī)理尚不明確,國內(nèi)目前主要采用中西醫(yī)綜合性治療方法,包括針灸治療、中醫(yī)康復(fù)治療、中藥治療、各種物理康復(fù)治療、口服藥物治療、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)、封閉治療等[4-5]??祻?fù)護(hù)理研究主要集中在心理干預(yù)、良肢位的擺放、康復(fù)訓(xùn)練及物理療法上[6]。目前較為常用的護(hù)理技術(shù)主要有[6-9]:向心性按摩、向心加壓纏繞法、冰水浸泡法、冷熱水交替療法、石蠟療法、微波療法、Bobath 療法等。隨著近年來中醫(yī)康復(fù)護(hù)理的發(fā)展,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在腦卒中后肩手綜合征的應(yīng)用方面也日益增多。有研究[10-14]證明,中藥熏蒸、中藥熱敷、中藥泡洗、艾灸等多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)單一或聯(lián)合應(yīng)用在改善肩手綜合癥的臨床癥狀方面具有較好的療效,但這些研究均未能按肩手綜合征的臨床分期進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)化的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理研究,臨床實(shí)施缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)性,因此制定出一套腦卒中后肩手綜合征中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案是非常必要的。本研究在歸納、綜合近年來相關(guān)文獻(xiàn)、臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,羅列出腦卒中后肩手綜合征的常用臨床中醫(yī)護(hù)理技術(shù),應(yīng)用德爾菲法,通過2輪專家咨詢問卷,得出不同分期下相對(duì)固化的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理技術(shù),最終形成卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護(hù)理技術(shù)方案,現(xiàn)介紹如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        根據(jù)研究目的確定專家的入選條件:①從事腦卒中或骨科醫(yī)療或護(hù)理相關(guān)工作;②職稱要求在副高及以上。本研究納入了包括陜西省中醫(yī)醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、西安市中醫(yī)醫(yī)院、陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安康市中醫(yī)醫(yī)院7家單位從事該領(lǐng)域相關(guān)臨床和研究工作的醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)方面的專家共19名。

        1.2 方法

        1.2.1 成立課題小組: 課題小組共4名,包括碩士生導(dǎo)師2名,博士1名,本科護(hù)士1名。課題小組全程參與函詢問卷的制定、函詢專家的選擇并對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行整理與分析。

        1.2.2 形成函詢問卷: 本研究在歸納、綜合近年來相關(guān)文獻(xiàn)、臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上羅列出卒中后肩手綜合征的常用臨床中醫(yī)護(hù)理技術(shù),形成函詢問卷。函詢問卷包括 3 部分:①致專家信:簡要介紹卒中后肩手綜合征的概念、臨床表現(xiàn)、本輪問卷涉及的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的操作要點(diǎn);②專家基本情況信息表;③專家函詢表:第1輪函詢表將所有技術(shù)羅列,從效果評(píng)價(jià)、判斷項(xiàng)目依據(jù)、對(duì)項(xiàng)目熟悉程度3個(gè)方面,讓專家打分。第2輪函詢表將第1輪篩選的技術(shù)依次羅列,按照肩手綜合征的3個(gè)分期,讓專家從效果評(píng)價(jià)、判斷項(xiàng)目依據(jù)、對(duì)項(xiàng)目熟悉程度三方面進(jìn)行評(píng)分。

        1.2.3 專家函詢過程: 發(fā)放紙質(zhì)問卷和發(fā)送電子郵件的方式進(jìn)行函詢。根據(jù)第1輪的函詢結(jié)果,經(jīng)課題小組討論后制定第2輪問卷,再次函詢,共進(jìn)行2輪,專家意見趨于一致。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0軟件及Excel 2010進(jìn)行分析。采用專家的積極性、權(quán)威程度、集中程度和協(xié)調(diào)程度等指標(biāo),對(duì)專家函詢的可靠性和代表性進(jìn)行檢驗(yàn)。專家的積極系數(shù)用問卷的回收率表示,權(quán)威程度用專家的權(quán)威程度系數(shù)表示,協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

        2 結(jié)果

        2.1 函詢專家一般情況

        本研究共有19位專家參加函詢,其中部分專家參加了兩輪咨詢。專家年齡在35~55歲,均具有副高或副高以上職稱,15(78.95%)例專家專業(yè)年限≥20年,分別來自醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理3個(gè)專業(yè)領(lǐng)域。

        2.2 專家的積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

        專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率(回收率=參與的專家數(shù)/全部專家數(shù)) ,可以反映專家對(duì)研究的關(guān)心程度[15]。本次調(diào)研一共進(jìn)行了2輪的德爾菲專家咨詢,共向 19 位專家發(fā)出調(diào)查表,回收19份有效調(diào)查表,均為有效咨詢,專家積極系數(shù)為100.00%

        專家權(quán)威程度由專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)、專家的判斷依據(jù)(Ca)2個(gè)因素決定,常用權(quán)威系數(shù)(Cr) 表示,Cr=( Cs+Ca)/2[15]。本研究將專家對(duì)各項(xiàng)技術(shù)的熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個(gè)等級(jí),分別賦予1.0、0.8、0.6、0.4、0.2;判斷依據(jù)包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、同行了解、直覺 4 個(gè)方面,也分別賦值 0.8、0.6、0.4、0.2。Cr值分布范圍0~1,值越大,說明專家的權(quán)威程度越高。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)>0.70為較好的信度。經(jīng)統(tǒng)計(jì),2輪的專家總體權(quán)威系數(shù)為0.76,說明研究結(jié)果權(quán)威性和可靠性較高。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表示,2輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356。

        2.3 專家函詢結(jié)果

        第1輪函詢后,17項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中的5項(xiàng)對(duì)于肩手綜合征的療效低于療效賦值的平均分,予以刪除,見表1。第2輪,根據(jù)專家的打分,結(jié)合臨床實(shí)際,最終確定了卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案,統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

        2.4 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案

        根據(jù)2輪專家函詢結(jié)果,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后,結(jié)合臨床實(shí)際,將相似功效作用的技術(shù)擇優(yōu)選擇,最終形成卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案。本方案由3部分具體組成:①詳細(xì)介紹卒中后肩手綜合征的臨床分期及表現(xiàn),方便護(hù)理人員準(zhǔn)確判斷肩手綜合征的分期;②本次研究制定出的不同分期中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用方案,見表3。③所涵蓋技術(shù)的具體操作方法。

        表1 第1輪專家咨詢結(jié)果

        表2 第2輪專家咨詢結(jié)果

        表3 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案

        3 討論

        3.1 專家函詢結(jié)果的可靠性

        一般來說,德爾菲法的預(yù)測精度與參加人數(shù)呈函數(shù)關(guān)系,即一定范圍內(nèi)精度隨著專家人數(shù)的增加而提高[16],專家人數(shù)的多少,可根據(jù)研究項(xiàng)目的大小和涉及面的寬窄而定,一般在8~20人為宜[17]。本研究共進(jìn)行2輪問詢,共咨詢專家19人,分別來自醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理3個(gè)專業(yè)領(lǐng)域,專家總體權(quán)威系數(shù)為0.76,積極系數(shù)為100.00%,具有廣泛代表性、權(quán)威性,且專家對(duì)本研究項(xiàng)目的關(guān)注了解程度很高,說明本研究結(jié)果權(quán)威性和可靠性較高。

        3.2 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案的特點(diǎn)

        肩手綜合征屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,多由痰濕郁結(jié)、肝腎不足、肝陽上亢導(dǎo)致陰陽失調(diào),經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),氣虛血瘀,痰瘀互結(jié),從而出現(xiàn)經(jīng)脈不通、不通則痛的臨床表現(xiàn)。在本次制定的方案中具體包括5項(xiàng)技術(shù):分別為中藥熱敷、中藥離子導(dǎo)入、向心性按摩、蠟療、中頻電刺激。其中中藥熱敷,選用生黃芪、桃仁等十幾味中藥材,可達(dá)到舒筋通絡(luò)、利水消腫、活血止痛等功效。中藥離子導(dǎo)入選用黃芪桂枝五物湯加味,利用直流電的電場作用和直流電同性相斥、異性相吸的特殊性進(jìn)入肌膚從而起到益氣溫經(jīng)、和血通痹的作用。向心性手法按摩可以促進(jìn)局部氣血流通,加速血液循環(huán)及淋巴回流,減少腫脹。蠟療將熱蠟敷貼于人體皮膚時(shí)可緊貼皮膚, 蠟冷卻后有一定機(jī)械擠壓作用, 具有消除腫脹作用,有利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)。中頻電刺激能使皮膚痛閾升高,具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng),同時(shí)可促進(jìn)局部淋巴血液循環(huán),消除局部水腫,提高神經(jīng)肌肉的興奮性。臨床中根據(jù)患者癥狀分期,按照專家預(yù)測意見采取不同技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用,使為患者提供適合肩手綜合征系統(tǒng)化的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案成為可能,也為開展卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案的研究及實(shí)踐提供了新的參考。

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