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        基于德爾菲法的腦卒中后肩手綜合征中醫(yī)康復護理技術方案的建立

        2019-02-26 12:03:36陳鴻芳
        關鍵詞:肩手函詢專家

        陳鴻芳, 戴 蒙

        (陜西省中醫(yī)醫(yī)院 陜西省中醫(yī)藥研究院 1. 護理部; 2. 外科, 陜西 西安, 710003)

        腦卒中現(xiàn)已成為我國第一大致死和致殘疾病,且發(fā)病仍呈上升的趨勢[1],是嚴重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題[2]。肩手綜合征是腦卒中常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為12.5%~70.0%[3]。腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機理尚不明確,國內(nèi)目前主要采用中西醫(yī)綜合性治療方法,包括針灸治療、中醫(yī)康復治療、中藥治療、各種物理康復治療、口服藥物治療、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術、封閉治療等[4-5]??祻妥o理研究主要集中在心理干預、良肢位的擺放、康復訓練及物理療法上[6]。目前較為常用的護理技術主要有[6-9]:向心性按摩、向心加壓纏繞法、冰水浸泡法、冷熱水交替療法、石蠟療法、微波療法、Bobath 療法等。隨著近年來中醫(yī)康復護理的發(fā)展,中醫(yī)護理技術在腦卒中后肩手綜合征的應用方面也日益增多。有研究[10-14]證明,中藥熏蒸、中藥熱敷、中藥泡洗、艾灸等多種中醫(yī)護理技術單一或聯(lián)合應用在改善肩手綜合癥的臨床癥狀方面具有較好的療效,但這些研究均未能按肩手綜合征的臨床分期進行相應的系統(tǒng)化的中醫(yī)康復護理研究,臨床實施缺乏針對性和系統(tǒng)性,因此制定出一套腦卒中后肩手綜合征中醫(yī)康復護理方案是非常必要的。本研究在歸納、綜合近年來相關文獻、臨床研究結果的基礎上,羅列出腦卒中后肩手綜合征的常用臨床中醫(yī)護理技術,應用德爾菲法,通過2輪專家咨詢問卷,得出不同分期下相對固化的中醫(yī)康復護理技術,最終形成卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復護理技術方案,現(xiàn)介紹如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        根據(jù)研究目的確定專家的入選條件:①從事腦卒中或骨科醫(yī)療或護理相關工作;②職稱要求在副高及以上。本研究納入了包括陜西省中醫(yī)醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、西安市中醫(yī)醫(yī)院、陜西省中西醫(yī)結合醫(yī)院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、西安交通大學第二附屬醫(yī)院、安康市中醫(yī)醫(yī)院7家單位從事該領域相關臨床和研究工作的醫(yī)療、護理及康復方面的專家共19名。

        1.2 方法

        1.2.1 成立課題小組: 課題小組共4名,包括碩士生導師2名,博士1名,本科護士1名。課題小組全程參與函詢問卷的制定、函詢專家的選擇并對函詢結果進行整理與分析。

        1.2.2 形成函詢問卷: 本研究在歸納、綜合近年來相關文獻、臨床研究結果的基礎上羅列出卒中后肩手綜合征的常用臨床中醫(yī)護理技術,形成函詢問卷。函詢問卷包括 3 部分:①致專家信:簡要介紹卒中后肩手綜合征的概念、臨床表現(xiàn)、本輪問卷涉及的中醫(yī)護理技術的操作要點;②專家基本情況信息表;③專家函詢表:第1輪函詢表將所有技術羅列,從效果評價、判斷項目依據(jù)、對項目熟悉程度3個方面,讓專家打分。第2輪函詢表將第1輪篩選的技術依次羅列,按照肩手綜合征的3個分期,讓專家從效果評價、判斷項目依據(jù)、對項目熟悉程度三方面進行評分。

        1.2.3 專家函詢過程: 發(fā)放紙質(zhì)問卷和發(fā)送電子郵件的方式進行函詢。根據(jù)第1輪的函詢結果,經(jīng)課題小組討論后制定第2輪問卷,再次函詢,共進行2輪,專家意見趨于一致。

        1.3 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 20.0軟件及Excel 2010進行分析。采用專家的積極性、權威程度、集中程度和協(xié)調(diào)程度等指標,對專家函詢的可靠性和代表性進行檢驗。專家的積極系數(shù)用問卷的回收率表示,權威程度用專家的權威程度系數(shù)表示,協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

        2 結果

        2.1 函詢專家一般情況

        本研究共有19位專家參加函詢,其中部分專家參加了兩輪咨詢。專家年齡在35~55歲,均具有副高或副高以上職稱,15(78.95%)例專家專業(yè)年限≥20年,分別來自醫(yī)療、康復、護理3個專業(yè)領域。

        2.2 專家的積極性、權威程度和協(xié)調(diào)程度

        專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率(回收率=參與的專家數(shù)/全部專家數(shù)) ,可以反映專家對研究的關心程度[15]。本次調(diào)研一共進行了2輪的德爾菲專家咨詢,共向 19 位專家發(fā)出調(diào)查表,回收19份有效調(diào)查表,均為有效咨詢,專家積極系數(shù)為100.00%

        專家權威程度由專家對指標的熟悉程度(Cs)、專家的判斷依據(jù)(Ca)2個因素決定,常用權威系數(shù)(Cr) 表示,Cr=( Cs+Ca)/2[15]。本研究將專家對各項技術的熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個等級,分別賦予1.0、0.8、0.6、0.4、0.2;判斷依據(jù)包括實踐經(jīng)驗、理論分析、同行了解、直覺 4 個方面,也分別賦值 0.8、0.6、0.4、0.2。Cr值分布范圍0~1,值越大,說明專家的權威程度越高。一般認為專家權威系數(shù)>0.70為較好的信度。經(jīng)統(tǒng)計,2輪的專家總體權威系數(shù)為0.76,說明研究結果權威性和可靠性較高。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表示,2輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356。

        2.3 專家函詢結果

        第1輪函詢后,17項中醫(yī)護理技術中的5項對于肩手綜合征的療效低于療效賦值的平均分,予以刪除,見表1。第2輪,根據(jù)專家的打分,結合臨床實際,最終確定了卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復護理方案,統(tǒng)計結果見表2。

        2.4 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復護理方案

        根據(jù)2輪專家函詢結果,進行統(tǒng)計分析后,結合臨床實際,將相似功效作用的技術擇優(yōu)選擇,最終形成卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復護理方案。本方案由3部分具體組成:①詳細介紹卒中后肩手綜合征的臨床分期及表現(xiàn),方便護理人員準確判斷肩手綜合征的分期;②本次研究制定出的不同分期中醫(yī)護理技術的聯(lián)合應用方案,見表3。③所涵蓋技術的具體操作方法。

        表1 第1輪專家咨詢結果

        表2 第2輪專家咨詢結果

        表3 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復護理方案

        3 討論

        3.1 專家函詢結果的可靠性

        一般來說,德爾菲法的預測精度與參加人數(shù)呈函數(shù)關系,即一定范圍內(nèi)精度隨著專家人數(shù)的增加而提高[16],專家人數(shù)的多少,可根據(jù)研究項目的大小和涉及面的寬窄而定,一般在8~20人為宜[17]。本研究共進行2輪問詢,共咨詢專家19人,分別來自醫(yī)療、康復、護理3個專業(yè)領域,專家總體權威系數(shù)為0.76,積極系數(shù)為100.00%,具有廣泛代表性、權威性,且專家對本研究項目的關注了解程度很高,說明本研究結果權威性和可靠性較高。

        3.2 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復護理方案的特點

        肩手綜合征屬中醫(yī)學“痹證”范疇,多由痰濕郁結、肝腎不足、肝陽上亢導致陰陽失調(diào),經(jīng)絡失養(yǎng),氣虛血瘀,痰瘀互結,從而出現(xiàn)經(jīng)脈不通、不通則痛的臨床表現(xiàn)。在本次制定的方案中具體包括5項技術:分別為中藥熱敷、中藥離子導入、向心性按摩、蠟療、中頻電刺激。其中中藥熱敷,選用生黃芪、桃仁等十幾味中藥材,可達到舒筋通絡、利水消腫、活血止痛等功效。中藥離子導入選用黃芪桂枝五物湯加味,利用直流電的電場作用和直流電同性相斥、異性相吸的特殊性進入肌膚從而起到益氣溫經(jīng)、和血通痹的作用。向心性手法按摩可以促進局部氣血流通,加速血液循環(huán)及淋巴回流,減少腫脹。蠟療將熱蠟敷貼于人體皮膚時可緊貼皮膚, 蠟冷卻后有一定機械擠壓作用, 具有消除腫脹作用,有利于關節(jié)功能康復。中頻電刺激能使皮膚痛閾升高,具有良好的鎮(zhèn)痛效應,同時可促進局部淋巴血液循環(huán),消除局部水腫,提高神經(jīng)肌肉的興奮性。臨床中根據(jù)患者癥狀分期,按照專家預測意見采取不同技術的聯(lián)合應用,使為患者提供適合肩手綜合征系統(tǒng)化的中醫(yī)康復護理方案成為可能,也為開展卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復護理方案的研究及實踐提供了新的參考。

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